经口鼻内镜下腺样体肥大切除术50例

刘 杰

腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴内环组成部分，易为病原体侵及，反复炎症刺激导致腺样体肥大。腺样体肥大主要发生于儿童，是引起上呼吸道阻塞的主要原因，常可引发分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等并发症[1]。传统的腺样体刮除术易残留和出血，而随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下腺样体切除术，已取代了传统腺样体手术。笔者所在科2006-04～2011-08在鼻内镜下经口行腺样体切除术50例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例腺样体肥大患者中，男31例，女19例；年龄5～18岁，平均9.8岁。病程3个月至5年。患者均有不同程度鼻塞、听力下降、间断性耳鸣、耳痛或睡眠时打鼾等症状。其中单纯腺样体肥大6例，合并扁桃腺肥大32例，合并分泌性中耳炎11例，合并鼻窦炎8例、明显鼻中隔偏曲3例。所有患者术前均经纤维鼻咽镜检查双侧鼻腔和鼻咽部，并进行鼻咽部CT检查，证实腺样体肥大及后鼻孔50%以上阻塞。

1.2 手术方法 手术在经口气管全麻下进行，全麻成功后，以1%丁卡因（加0.1%盐酸肾上腺素）纱条行鼻腔表面麻醉以收缩鼻腔；戴维斯开口器撑开暴露口咽区域，经双鼻孔腔用细导尿管前拉并固定软腭，经口用鼻内镜详细检查腺样体情况，认清咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝、鼻中隔后缘等结构，将70°鼻内镜伸入口咽，切割器钻头也从口咽进入，视频监视下进行腺样体切除，切割时刀背朝向圆枕从腺样体下缘开始切割，逐渐沿腺样体圆枕间沟向上并向中央完全切割腺样体，直至后鼻孔通畅，创面予以呋喃西林麻黄滴鼻液棉球压迫止血。对合并扁桃腺肥大者可先行扁桃腺剥离术，并发分泌性中耳炎的患者同期行鼓膜置管术。术后予抗生素静脉滴注3～5 d，局部应用激素喷剂；术后3～5 d出院，定期门诊复查。分泌性中耳炎、鼻窦炎患者另行综合治疗。

2 结 果

50例腺样体肥大患者术后均未见出血及咽鼓管咽口、咽后壁损伤，术后反应轻。随访6～24个月，所有患者鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾等症状均消失，分泌性中耳炎鼻窦炎均全愈。纤维鼻镜检查可见鼻咽部表面光滑，咽鼓管咽口无狭窄闭锁，未发生其他并发症。

3 讨 论

腺样体肥大是引起儿童睡眠呼吸暂停综合征、分泌性中耳炎、鼻炎鼻窦炎的主要原因之一。轻中度腺样体肥大可通过口服抗生素、激素以及鼻用激素喷剂治疗，而重度腺样体肥大则需手术治疗。传统手术方法腺样体刮除术，由于腺样体部位深在，加上手术器械本身的限制，不能在直视下手术，有一定的盲目性，致鼻咽顶后部，鼻咽侧壁如咽鼓管咽口、咽隐窝的腺样体增生组织难以准确清除，易损伤咽鼓管，造成腺样体残留或复发，效果不满意，并发症多[2]。

腺样体切除术的基本原则是减少出血和避免对咽鼓管等组织损伤[3]。鼻内镜下应用电动吸切割器行腺体切除术具有术野清晰、解剖结构清楚及可将单纯传统方法无法切除的腺样体组织如：后鼻孔内、咽鼓管圆枕旁的腺样体彻底切除等优点，杜绝复发及损伤咽鼓管等并发症。儿童鼻腔通常较狭窄，由鼻腔同时置入鼻内镜与切割器，常较难操作，尤其有鼻中隔偏曲者，所以采用经口在70°鼻内镜下导入反向切割器切除腺样体。切割前应仔细探查腺样体组织的大小及范围，始终使刀刃朝向腺样体，应保持刀刃距咽鼓管结构或咽顶后壁的距离不少于2 mm，以免切割周围正常组织造成不必要的损伤。其优点是术野清晰，解剖结构清楚，能迅速、准确地切除腺样体而不损伤周围组织；鼻内镜与切割器不用同时置入鼻腔，避免损伤鼻腔黏膜而粘连；切割器一次置入鼻咽部，无需反复进出；手术操作空间大，有利于使用双极电凝止血；用细导尿管向上提起软腭，很好暴露腺样体，较小儿童也能顺利完成手术[4]。

综上所述，笔者认为经口鼻内镜下应用电动吸切割器行腺样体切除术时，既要有效切除后鼻孔、鼻咽部、圆枕内侧病变组织，又准确地把握切削的量并有所侧重的适度切除，防止过度损伤引起出血难止，不仅适用儿童，也适用于成人，在直视下操作，视野清晰，可彻底切除腺样体组织，不易残留，并发症少，复发率低，明显优越于传统的腺样体刮除术，是腺样体切除术的最佳方法。

[1]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉-头颈外科[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.159-160.

[2]李树华，石洪金，董卫冬，等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J]. 中华耳鼻头喉颈外科杂志，2006，41（2）：138-139.

[3]刘宏建，董明敏.鼻内窥镜下不同手术方式治疗腺样体肥大的对比[J]. 耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2002，9（3）:38.

[4]赵学林，李慧敏，常新民，等.儿童腺样体肥大的两种手术方法疗效比较分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉杂志，2008，16（2）：132-133.