邓迎红,肖 菁,宋婉华,潘 玲
(天津市天和医院,天津300050)
下肢动脉病变(PAD)是糖尿病的慢性并发症之一,表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行,严重供血不足可导致坏疽,甚至被迫截肢,所以早期诊断和治疗非常重要。PAD病变多发生于膝以下的远端动脉,呈多部位节段性,病理改变为动脉粥样硬化。约50%的糖尿病患者在发病10 a后有下肢动脉硬化闭塞性病变发生,其患病率为非糖尿病群体的4倍。
DSA一直是PAD诊断的金标准,但其为有创检查,且价格昂贵,临床应用受限。临床上诊断糖尿病PAD的无创检查方法有很多,包括触诊足背动脉或胫后动脉搏动、检测踝—肱指数(ABI)和趾—肱指数(TBI)及光电容积描计法(PPG)、彩色多普勒超声、磁共振血管成像(MRA)、多层螺旋CT血管造影(CTA)等。其中触诊足背动脉或胫后动脉搏动受检查者主观因素影响太多,缺乏统一的标准。MRA及CTA因需要昂贵的仪器设备、专业技术人员以及某些尚待解决的技术问题而未在临床广泛开展。现将ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超声这4种临床常用的检测方法对糖尿病PAD的诊断评估综述如下。
近年来ABI用于筛查糖尿病合并PAD已得到较为广泛的应用,是目前全世界公认的诊断糖尿病PAD最简单、可行且准确的筛查方法[1]。ABI即踝部动脉收缩压与上臂动脉收缩压之比。测量ABI时采用专用的多普勒超声探头替代常规听诊器听件,在仰卧位静息状态下分别测得患者两侧上臂和踝部(足背动脉或胫后动脉)的收缩压。ABI的计算为一侧足背动脉或胫后动脉收缩压的最高值与两上臂收缩压的最高值之比,取比值较低的一侧为ABI。男性ABI通常较女性高,胫后动脉ABI通常较足背动脉高,运动(1~5min)后ABI异常的阳性率较休息状态下高。如ABI≥0.97则可确定下肢动脉无明显狭窄性病变,0.5<ABI<0.8则患者可有间歇性跛行,<0.3可有静息痛、缺血性溃疡或坏死,>0.45常能证明远端血管床良好或近端只有单水平闭塞性病变[2],≥1.3 提示下肢动脉存在明显钙化(临床钙化)[3,4]。有文献报道,ABI检测相对于DSA存在95%的敏感性及99%的特异性。2003年美国糖尿病协会(ADA)推荐符合下列条件的患者应进行ABI测量:50岁以上的糖尿病患者;小于50岁,同时有高血压、吸烟、高脂血症等危险因素的患者;糖尿病病史超过10 a者。如果ABI正常,应每5 a复查1次。但ABI检测也有其局限性:许多糖尿病患者存在动脉中层钙化,使下肢收缩压假性增高,测得的 ABI正常或≥1.3[5],出现假阴性;ABI检查不能明确病变的具体位置等。
TBI是足趾动脉收缩压与上臂动脉收缩压之比。用多普勒血管检测仪配置的2.5cm×10cm的小型压力带缠绕于患者拇趾根部,用多普勒血管检测仪中光电容积测定动脉压模式的传感器夹住拇趾,观察仪器屏幕上的波形变化,测得足趾动脉压,并进一步计算出TBI。正常TBI>0.7,如TBI<0.15或趾部血压(TSBP)低于2.7 kPa(20 mmHg)患者可有静息痛[2]。糖尿病患者的动脉钙化常不累及趾动脉,测量TBI可减少由动脉钙化带来的ABI诊断PAD的假阴性。用ABI筛查糖尿病患者PAD,测得ABI≥1.3时,需要进一步测定其TBI,以评估下肢动脉。但当ABI≥1.3时,TBI也在相应的增高,并不能够完全排除糖尿病患者的趾动脉钙化的可能性。故不能单独凭TBI来评估糖尿病患者早期发生PAD的可能性。而且亚临床的钙化是否干扰ABI与TBI的测量,尚处于研究中。TSBP对判断足部溃疡的预后也有很大的价值,如果TSBP≥4.0 kPa,足部溃疡愈合的可能大,85%的足部溃疡愈合者其TSBP≥6.0 kPa;如果TSBP<4.0 kPa,足部溃疡几乎没有愈合的可能,这是考虑血管外科治疗的一个指标,2/3的TSBP<4.0 kPa的糖尿病患者最终下肢截肢。
PPG是利用红外原理来测定皮下浅层微循环的血流量。PPG用于糖尿病患者趾动脉检查时,将探头用尼龙黏带或胶布条固定在足趾末节的掌侧面,观察仪器屏幕上的波形变化。正常PPG的动脉波形为双波形,无负波,升支快速上升,波峰尖锐,在降支的中部有重波,两波之间形成一切迹。微血管的血流减少轻度时波形切迹消失;加重后波峰变圆钝,升支曲线轻度弓向基线,而降支则轻度背离基线,定为中度异常;重度异常时收缩波峰的波幅进一步减低,直至最后波形几乎消失变为平线[2]。
高分辨率彩色多普勒超声能清晰显示糖尿病患者下肢动脉血管形态、血管壁内—中膜厚度(IMT)、有无斑块、管径狭窄的部位和程度及血流动力学改变,具有简便、可靠、无创伤、操作方便的特点,是评估糖尿病PAD的重要检查方法之一。Baur等[6]报告,彩色多普勒超声检查PAD,与DSA比较敏感性为91%、特异性为85%、总准确率为89%~96.6%,尤其对腘动脉以下病变优于DSA。糖尿病患者PAD超声表现与非糖尿病患者有相似之处。二维超声表现为内膜增厚、毛糙或欠光滑,管腔内单发或多发低回声、中等回声、强回声或混合回声硬化斑块形成,部分硬斑后方伴声影。彩色多普勒超声表现为血管腔内较大斑块处彩色血流充盈缺损,狭窄明显处血流束变细,呈花色血流。频谱多普勒超声表现为狭窄处峰值血流速加快,频谱增宽,舒张期反向波峰速降低或消失,闭塞段管腔内无血流信号,狭窄或闭塞远端血流色彩暗淡、流速明显减低,频谱多普勒显示单相低速波形。管径狭窄程度分为4个级别:0级正常;I级管径狭窄≤50%,尚无明显血流动力学改变;Ⅱ级管腔狭窄51%~99%,有明显血流动力学改变;Ⅲ级管腔完全闭塞,内无血流信号。近年来研究表明,糖尿病患者下肢血管管腔的硬化斑块、狭窄、闭塞的发生率明显高于非糖尿病患者,硬化斑块的发生率以股动脉最常见,而管腔狭窄、闭塞率以累及腘动脉以下的远端动脉血管如胫前动脉、胫后动脉及足背动脉受累最为明显。糖尿病患者无论是远端或近端动脉血管,在其狭窄或闭塞病变血管周围的侧支循环均明显少于非糖尿病患者。当然,彩色多普勒超声在糖尿病PAD诊断中也有一定局限性:超声扫描时易出现盲区,遗漏病变;在大范围的闭塞血管中有时会在局部探及少量的血流信号,造成对病变的低估;血管近端斑块的钙化成分伴有声影常使局部的狭窄不能清楚显示。
血管壁回声跟踪技术(ET)是近年应用于临床的超声新技术,可以对动脉血管弹性直接进行检测和评估。其原理和方法是基于原始信息分析平台,自动采集血管搏动所产生的射频信号,实时跟踪、描记血管前后壁运动轨迹,利用相位跟踪方法自动计算血管内径变化,并以曲线形式加以显示,精度可达0.01 mm。近年来,国内外学者运用ET技术对糖尿病患者股动脉的研究发现,糖尿病患者下肢动脉弹性下降发生在动脉内膜增厚及斑块形成之前,运用血管ET技术可以早期发现亚临床型的下肢动脉硬化。高洁等[7]利用ET技术对糖尿病患者股总动脉和腘动脉的研究发现,糖尿病患者腘动脉的弹性可能较股总动脉的弹性减低更为明显,即糖尿病对腘动脉血管壁功能的影响可能大于股总动脉。目前,由于ET技术应用时间不长、研究的病例例数相对少、无统一测量标准等问题,不能为临床提供参考值,还有待于大样本的更深入的研究。
综上所述,ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超声在某些方面虽然不能代替动脉造影,但其联合应用对糖尿病患者PAD的早期诊断、随访及预防足坏疽有着重要的临床价值。
[1]许樟荣.我国糖尿病足研究的现状与思考[J].中国糖尿病杂志,2007,15(11):641.
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[7]高洁,杨漪,乔治斌,等.血管回声跟踪技术对2型糖尿病患者下肢血管弹性功能的检测[J].中国超声医学杂志,2009,25(11):1073-1076.