超声在软组织肿瘤中的应用

赵艺超，于 萍，范文婷

(北京大学人民医院，北京100044)

最新的研究结果表明，包括软组织肿瘤在内的所有肿瘤均起自多潜能性前驱细胞或称干细胞，肿瘤发生的直接原因是细胞分化调控失常，因此软组织肿瘤的组织学分类逐渐被病理学和遗传学分类所取代［1］。软组织肿瘤发病率较低，Myhre-Jensen［2］的统计结果显示，其年发病率约 3 030/百万人口，其中良性约3 000/百万人口，恶性约30/百万人口。

软组织肿瘤病理分类复杂，影像学表现多样，使定性诊断尤为困难。超声检查时，只有某些软组织肿瘤具有较特异的超声表现，其他大部分肿瘤缺乏特异的声像图表现，定性诊断还需依靠病理。但是超声具有良好的软组织分辨率，可早期发现病变，确定肿瘤的生长部位、大小、深度、与周围组织的关系，并能观察远处器官的情况，可为临床提供重要信息。近年来，超声在软组织肿瘤方面的应用越来越广泛，现综述如下。

1 常见软组织肿瘤的超声表现及相关研究

2002年WHO将软组织肿瘤分为:脂肪细胞肿瘤，纤维母细胞性/肌纤维母细胞性肿瘤，所谓的纤维组织细胞性肿瘤，平滑肌肿瘤，周细胞(血管周细胞)肿瘤，骨骼肌肿瘤，血管肿瘤，软骨—骨性肿瘤，不能确定分化的肿瘤［1］。每一类又根据其生物学潜能分为4种:良性、中间性(局部侵袭性)、中间性(偶见转移性)及恶性。神经系统肿瘤在WHO的分类中不属于软组织肿瘤。

1.1 脂肪细胞肿瘤 脂肪瘤是最常见的软组织肿瘤，多发生于皮下组织(表浅型脂肪瘤)，还可发生于骨骼肌之间或骨骼肌内(深部脂肪瘤)，甚至骨表面(骨旁脂肪瘤)。脂肪瘤大部分为扁平状，长轴与躯体长轴平行，常表现为边界不清或欠清。Ahuja等［3］认为脂肪瘤的特征是与皮肤表面平行的椭圆形肿块，回声高于周围肌肉组织，内部可见线样高回声。有研究认为超声诊断脂肪瘤的敏感性及特异性较低。2004年，Inampudi等［4］与病理结果相对照研究超声诊断脂肪瘤的准确性，结果显示超声诊断脂肪瘤的敏感性为40%～52%，特异性为49%～64%，并认为超声诊断脂肪瘤的准确性较低。

脂肪肉瘤在软组织肉瘤中发病率最高，在组织病理学上分为高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤等，不同病理类型的组织构成差异使其超声表现也有所不同。高分化脂肪肉瘤一般位置深在、无痛性生长，最常见发病部位是肢体深部软组织，以大腿最为常见，其次为腹膜后。典型声像图为深部组织内的分叶状不均质肿块，其边界尚清晰。

1.2 纤维母细胞性/肌纤维母细胞性肿瘤 纤维母细胞性/肌纤维母细胞性肿瘤是间叶性肿瘤中的一大类，其中多种肿瘤细胞既有纤维母细胞又有肌纤维母细胞的特点。该类肿瘤包括韧带样纤维瘤病、弹力纤维瘤、血管肌纤维母细胞瘤、纤维肉瘤等。

韧带样纤维瘤病又称侵袭性纤维瘤病，病变往往位置较深，多来自肌肉腱膜结构，大小多为5～10cm，极易复发。陈涛等［5］认为肢体侵袭性纤维瘤的主要声像图特征为:软组织内肿瘤，呈现以低回声为主的混合性回声，后方声衰减明显;肿瘤低回声，无包膜，形态不规则，边缘不规整，但与周围组织境界尚可分辨;瘤体内多数可探及稀疏小点状血流信号。

1.3 所谓的纤维组织细胞性肿瘤 既往认为多形性恶性纤维组织细胞性肿瘤是一种特殊类型的肿瘤，且是成人最常见的软组织肉瘤。现在的研究认为纤维组织细胞分化是一种定义不明确的组织细胞形态分化，恶性纤维组织细胞性肿瘤和未分化多形性肉瘤是同义词，占成人肉瘤不到5%，大多数病变发生于四肢，主要累及深层软组织。声像图表现为不均质高低回声混合，易合并出血及坏死，实性部分往往为高回声，可有较多彩色血流信号，坏死部分往往表现为无血流的低回声区。

腱鞘巨细胞瘤分为局限性及弥漫性。绝大部分局限性腱鞘巨细胞瘤发生于手部，约85%发生于手指，好发于腱鞘、滑膜旁或指(趾)间关节，可侵犯周围骨质。声像图多表现为低回声的肿块，与腱鞘紧邻，内无囊性变及钙化。由于肿瘤来源于腱鞘而非肌腱，当手指屈伸时，肿物不随肌腱活动。弥漫性腱鞘巨细胞瘤主要累及膝关节，肿瘤一般较大(＞5cm)，常伴有疼痛、肿胀和活动受限，声像图为关节旁多发低回声肿块，部分与关节囊分界不清，形态多欠规则，内部回声欠均，大部分肿瘤血流信号较丰富。

1.4 平滑肌肿瘤 血管平滑肌瘤是一种相对常见的肿瘤，约占良性软组织肿瘤的4.4%。肿瘤内成熟的平滑肌束位于血管周围或穿插分布于血管之间，按组织学结构分为实性型、静脉型和海绵型，大部分发生在下肢，其次是头部及躯干。关于血管平滑肌瘤的超声报道较少，声像图大多表现为边界清晰，内部回声较均匀，彩色血流信号丰富，部分病例可见与大血管相连，可探测到高阻的动脉血流频谱。

1.5 周细胞(血管周细胞)肿瘤 血管球瘤在临床罕见，其发病率在软组织肿瘤中不足2%，大部分肿瘤发生于甲下、手、腕和足。典型的皮肤血管球瘤为＜1cm的红蓝色结节，常有长期疼痛史，易在受寒及轻触时发生。陈涛等［6］总结其声像图特征为边界清晰的类圆形或椭圆形肿瘤，无包膜回声，内部以低回声为主，可呈混合回声，大多肿瘤可探及丰富血流。

1.6 骨骼肌肿瘤 横纹肌肉瘤是婴儿和儿童软组织肉瘤中最多见的类型。胚胎性横纹肌肉瘤是其中最常见的亚型，以5岁以下儿童最为多见，大部分发生在头颈部，其次为泌尿生殖系统，如膀胱、前列腺和睾丸旁软组织。超声表现为形态不规则的低回声，边界不整且模糊，内回声不均匀，部分内部可见液性回声区，可能与肿瘤内部有黏液样组织有关，肿瘤血供极为丰富。

1.7 血管肿瘤 良性血管肿瘤十分常见，大多发生于皮肤。临床上不易与血管畸形或反应性血管增生鉴别。临床表现主要有局部疼痛、皮下淤血、间断大小改变。小的血管瘤形态规则，边界清晰，内为实性低回声，无明显管状结构，因其内血液流速极低，而无明显血流信号，偶见少许小斑点状彩色血流信号。大的血管瘤边界不清，内可见粗细不等、迂曲扩张的管状结构，其间夹杂中等强回声或强回声伴声影(钙化或静脉石)，部分病例仔细观察可见管状结构内有缓慢往返流动的血流，血流速低，加压或挤压瘤体远端肌肉时内部血流信号容易被显示。

1.8 软骨—骨性肿瘤 软组织软骨瘤发生在骨外和滑膜外部，与关节内滑膜及骨膜不连续，大部分发生在手指，其影像学表现为中心或周边的曲线形钙化。骨外骨肉瘤在临床罕见，大多发生于中老年人，常见的发病部位为大腿。至今在可查阅的资料中骨外骨肉瘤的超声研究均以个案报道为主，病变主要在位置深在的软组织，肿瘤内部可有大片钙化，实性部分的血流一般较丰富。

1.9 不能确定分化的肿瘤 本类肿瘤大多分化方向不明确，其中较常见的为滑膜肉瘤。滑膜肉瘤并不来源于滑膜或向滑膜方向分化(即与滑膜无关)。此类肿瘤多起源于四肢深部软组织，占软组织肉瘤的5%～10%，主要发生于青壮年，男性多见。声像图表现为边界清晰分叶状肿物，以低回声为主，部分肿瘤内部可有多发钙化，肿瘤内部彩色血流信号丰富，部分呈网状。

2 超声在软组织肿瘤检查、良恶性鉴别及术后随访中的应用价值

超声、CT、MRI均可用于软组织肿瘤的检查。超声具有良好的软组织分辨率，往往作为软组织肿瘤的初诊手段，而且它经济、快速、可多次重复、易于动态观察病变发展。灰阶超声是一种实时动态检查技术，可清晰显示肿物的位置、大小、形态、边界及内部微细结构，判断病变与周围组织的关系，同时辅以肢体局部运动来进一步判断周围组织受累情况，还可观察远处脏器的情况。彩色多普勒超声能很好的观察肿瘤内部的血流情况，并测量相关的血流学参数。

Kransdorf等［7］认为目前尚没有一种影像手段能很好的对软组织肿瘤进行良恶性鉴别。在以往的研究中也均缺乏准确的鉴别良恶性病变的超声诊断标准。临床判别软组织肿瘤的良恶性主要是依据患者的年龄、病史、肿瘤大小、生长速度、影像学表现等，如果肿物较大、短期内生长迅速、影像学有恶性征象，则考虑恶性可能。超声可测量肿物的大小、探查肿物的深度、发现周围组织受累及远处转移情况，为鉴别良恶性提供依据。有些学者认为彩色多普勒超声在软组织肿瘤良恶性鉴别方面有一定作用，Griffith等［8］的研究结果表明，血流形态均一性、EDVmean和RImean在良恶性肿瘤中的分布有显著性差异。

影像学检查是软组织肿瘤术后随访的一个重要手段。超声检查技术以其无创、可重复性强、不受术中植入假体或固定物的影响等优势得到越来越广泛的应用，能够快速、安全、准确的观察软组织肿瘤有无复发。Choi等［9］随访软组织肉瘤术后复发的敏感性及特异性，发现超声检查的敏感性和特异性分别为100%及79%，MRI分别为83%及93%，两者之间差异没有统计学意义，因此认为超声检查可作为探查软组织肉瘤术后复发的常规手段。

3 超声新技术在软组织肿瘤中的应用

3.1 超声宽景成像 超声宽景成像应用于软组织肿瘤检查不仅可以显示较大病灶的整体形态而且空间分辨率较高，可在单幅图像中提供更多的信息，在短时间内获得优良的图像，解决了过去大病灶难以准确测量的问题。有研究显示宽景成像最长径可达60cm，并将人手操作与机器操作相对比，认为只要操作者尽量保持探头扫查在同样平面即不会出现明显误差。

3.2 超声弹性成像 超声弹性成像是一项可以探测体内组织机械性质的新技术。其原理是根据不同组织的弹性系数不同，施予外力或交变振动后应变也不相同，以灰阶或彩色编码成像，用不同的图像色彩反应所检测组织的硬度。病变组织与正常组织的硬度不同，不同病变组织的硬度也有差异。超声弹性成像作为肿瘤诊断的新方法，在乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤、前列腺肿瘤的良恶性鉴别中得到了理想结果。在软组织肿瘤方面，有学者在国际学术会议上报告将弹性成像应用于软组织肿瘤良恶性鉴别，结果显示弹性成像对于诊断恶性病变具有较高的准确性。

3.3 三维超声成像 三维超声成像可以提供直观的立体图像信息。徐圣华等［10］认为三维超声能提供肿瘤的大小、确切位置及其与周围血管的关系，可为手术方案的制定提供可靠依据。

3.4 超声造影 超声造影作为一项新兴技术正日益被临床所接受，超声造影剂是一种含有气泡的微泡结构，通过增强超声的背向散射而增强血液的回声。已有学者尝试将超声造影应用于肌肉骨骼病变，用超声造影观察急性肌肉损伤，损伤处表现为增强较差或无增强。软组织肿瘤的超声造影应用还有待进一步研究。

3.5 超声引导下穿刺活检 超声引导下穿刺活检准确、安全、快速、有效，可避免切开活检的风险。超声可以多切面的显示图像，观察病变与周围组织的关系尤其是血管及神经，并可实时观察进针位置。彩色多普勒超声可帮助避开病变内部坏死区及血管，增加了活检的准确率，降低了出血率。Soudack等分析了183例软组织肿块超声引导下针吸活检病例，其区分恶性病变的敏感度及特异度分别为97%及99%，准确度为98%。目前的报道中超声引导下针吸活检未出现并发症。

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［4］Inampudi P，Jacobson JA，Fessell DP，et al.Soft-tissue lipomas:accuracy of sonography in diagnosis with pathologic correlation［J］.Radiology，2004，233(3):763-767.

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［8］Griffith JF，Chan DP，Kumta SM，et al.Does Doppler analysis of musculoskeletal soft-tissue tumours help predict tumour malignancy［J］.Clin Radiol，2004，59(4):369-375.

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［10］徐圣华，高铁民.三维超声成像在四肢软组织肿瘤中的应用［J］.苏州医学院学报，1999，19(4):466.