从虚瘀论治慢性咳嗽2则

王尊合

北京大兴区采育中心卫生院(北京 102606)

慢性咳嗽是临床常见病,肺脾肾亏虚与肺络瘀阻是其发病的关键所在。治疗以补益肺脾肾、化瘀和络为大法,还应重视肺、脾、胃、肾等脏腑之间的关系,临证时应灵活掌握应用,酌情加用宣肺降逆之品。中医认为咳嗽乃肺失宣降之证,主要见于多种肺系疾患,但也可见于其他系统疾病。《医学三字经◦咳嗽第四》说:“咳嗽不止于肺,而不离乎肺也”,虽然引起咳嗽原因众多,必须影响到肺之宣降失司方能发生。笔者经多年的临床经验,深谙诊辨咳嗽之道,强调“虚、瘀”是本病的核心病机。所谓虚,即肺脾肾亏虚,所谓瘀,即肺络瘀阻。

1 肺脾肾亏虚 “因邪致虚、因虚受邪”是慢性咳嗽的重要原因。因外邪所伤,肺失宣降,发为咳嗽,若病势迁延,肺气受损,易反复遭受外邪的侵袭致咳。子盗母气,久咳日久则脾胃受损,脾失运化,胃失和降,水谷不化,痰湿内生,深伏于肺,则咳嗽时作。肺病日久,易损伤肾气,致肾不纳气,病情可进一步加重,使咳喘难愈。笔者认为肺脾肾亏虚是久咳患者的病机之一。

例 1 王某某,男性,48岁。2009年10月 23日初诊。反复咳嗽少痰 6月余。患者 6月前开始咳嗽以夜咳为主,少痰,自服“川贝枇杷膏”等不效,先后在当地诊断为“感冒”“慢性支气管炎”等,静脉滴注美洛西林半月余,效果不佳,为寻求中医中药治疗,就诊我院。刻诊:咳嗽少痰,乏力,自汗,胃脘隐痛,偶有呃逆,泛酸,餐后加重,不能平卧,大便干稀不调,舌淡苔白脉细;仔细询问病史,既往有吸烟史多年,应酬较多,频繁饮酒。遂建议其入上级医院胃镜检查,检查结果显示:胃食管反流。中医证属肺脾气虚、胃失和降;治拟:健脾益气,宣肺降逆;处方:生脉饮合旋覆代赭汤加减。党参、麦冬、山药、代赭石、旋覆花、厚朴各 15g,桔梗、苏梗各12g,半夏、甘草各 9g。水煎服 ,1d1剂 ,早晚分服,5剂。

二诊:患者自述咳减痰平已能安睡,心情大悦,以本方加减后共服 9剂,咳嗽乃止。

按:此类慢性咳嗽患者往往平素体质较虚,咳嗽反复发作,持续时间较长,多因气候变化而复发。患者长期使用抗生素等多种药物,克伐正气太过,加重脏腑亏虚。子盗母气,脾胃受伤,水津失运,停聚而生痰成饮,痰饮上逆于肺,亦可发为咳嗽。本方中党参补益肺气为君药,麦冬、山药助党参补肺润肺、健脾益肾为臣药,代赭石、旋覆花、厚朴、半夏、苏梗、桔梗宣肺祛痰,降气除满为佐药,甘草调和诸药为使。纵观全方,具有补肺润肺、健脾益肾,降气化痰之功效。临床上笔者根据肺、脾、肾三脏之盛衰,并区别肺脾肾三脏之主次进行调补。肺阴为体,肺气为用。久咳者,大多气阴不足,故可少佐滋阴之品,如麦冬、知母等。土金相生,脾肺相济,治肺不忘理脾,可常用山药、白术、茯苓等益气健脾。金水相生,在生理功能中,肺和肾互相配合互相影响,在病理方面,肺气虚损可以导致肾气衰弱,故临床常用熟地、五味子、沉香、肉苁蓉等补肾纳气。

2 肺络瘀阻 “肺朝百脉,主治节”是肺的主要生理功能之一。外邪犯肺,初起多在气分,病延则耗伤正气,由气入血,殃及肺络,肺络受损,气血运行不畅则成瘀。故笔者认为肺络瘀阻是慢性咳嗽的另一个重要病机。一旦病及肺络,痰瘀互结,气失所运,则正气更虚,余邪难去,而肺络瘀阻作为一种慢性病理过程,又可产生新的致病因素,从而形成恶性循环的病理状态,使患者久咳不愈。

例 2 李某,女,73岁。退休教师。2008年10月 20日首诊。主诉咳嗽 8月余。患者 8月前因着凉后引起咳嗽、咯痰,痰量较多,色白质粘,无发热,初期以为上呼吸道感染,自服阿莫西林未见好转,后入当地小诊所静点头孢曲松、阿米卡星半月,咳嗽非但不止反而加重,入某院胸部正位片未见异常。支气管激发试验阳性,诊断为咳嗽变异性哮喘,予以气管扩张剂、激素雾化等治疗,症状时好时坏。刻诊:咳嗽剧烈,频繁而作,喘息,昼夜不止,咳痰不多,胸部憋闷,偶有心中悸动,无口干口苦,口唇微发绀,夜寐差,舌淡暗、边有瘀点、苔薄白,脉细涩。证属久病入络,瘀血阻肺。治以化瘀和络、行气止咳。处方血府逐瘀汤化裁。桃仁、赤芍各10g,当归、丹参、葛根各 15g,炙麻黄、陈皮、炙甘草各6g,牛膝、桔梗、炙紫菀、款冬花各 10g。 7剂。

二诊:患者咳嗽大减,原方继进 10剂而咳止。随访两月未复发。

按:此型慢性咳嗽正是“久病必瘀,久病入络”的体现。肺主治节,心主血脉,血液流通是否通畅有赖于肺的气机调畅,若肺气充沛,气机通畅,则呼吸调和,若肺络瘀阻,肺气不畅,肺失治节,日久必然影响心主血脉功能,而致血液运行不畅,故此类慢性咳嗽患者临证多伴有胸闷气短,心悸,唇舌发绀等心血不畅之症。临床上笔者选用血府逐瘀汤加减,酌加止咳化痰之品。药用桃仁、赤芍、当归、丹参、葛根、川贝、陈皮、炙甘草、牛膝、桔梗、炙紫菀、款冬花等。方中桃仁、赤芍、当归、丹参、葛根活血化瘀,调和脉络,陈皮、川贝、炙紫菀、款冬花行气止咳化痰,桔梗开宣肺气,引药上行,牛膝通利血脉,引瘀血下行,甘草调和诸药,兼具止咳功效。全方直中病机,既行血分壅滞,又解气分郁结,活血化痰,祛瘀生新。