恶性血液病医院感染临床及耐药性分析

杨晓煜，张枭然

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)

恶性血液病患者由于疾病原因，机体免疫功能缺陷以及化疗和广谱抗生素的广泛应用，使其医院感染的发生率较高，成为血液病最常见的死亡原因之一。为了探讨恶性血液病患者医院感染的发病率、易感因素、感染好发部位以及病原微生物的分布、耐药情况，我们对106例次恶性血液病患者合并医院感染病例进行分析。现总结如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2008年9月～2010年9月在我科住院治疗的所有恶性血液病患者合并医院感染的共106例次，均符合血液病诊断标准，其中男56例次、女50例次，年龄19～78岁、平均56．8岁。患者均给予化疗或免疫抑制治疗，在治疗期间或化疗间歇期合并医院感染，其诊断符合医院感染的标准［1］。

1．2 观察指标 对106例次患者根据感染部位进行细菌学检查，采取咽拭子、新鲜痰液、血液、中段尿、大便等连续培养3次以上，2次检测结果相同者定期给予血常规、胸片和(或)胸部CT检查。对106例次患者有关的临床资料(包括患者一般资料、原发病的种类、发生医院感染时血象、感染部位、致病菌培养等)进行分析。

1．3 统计学方法 采用SPSS13．0软件进行统计学分析。组间比较采用χ2检验，以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 医院感染发生率与病种分布 同期住院的215例次恶性血液病患者中发生医院感染106例次，感染率49．3%。其中急性白血病(AL)感染率为65．4%(68/104)，非霍奇金淋巴瘤(NHL)为47．2%(17/36)，多发性骨髓瘤(MM)为 34．4%(11/32)，骨髓增生异常综合征(MDS)为33．3%(5/15)，慢性粒细胞白血病(CML)为18．2%(2/11)，慢性淋巴细胞白血病(CLL)为20．0%(2/10)，巨球蛋白血症(WM)为14．3%(1/7)。

2．2 医院感染相关因素 老年患者(≥60岁)感染率为39．8%(39/98)，非老年患者为 57．3%(67/117)，P ＜0．05;住院 0 ～7 d者感染率为 25．0%(12/48)，8～14 d者为38．5%(25/65)，15～30 d者为61．1%(33/54)，＞30 d者为 75%(36/48)，P ＜0．05;白细胞计数≤0．5×109/L者29例次，均为医院感染患者(100．0%)，白细胞计数(0．5 ～4．0)×109/L者感染率为47．2%(58/123)，白细胞计数≥4．0 ×109/L 者为 30．2%(19/63)，P ＜0．05。

2．3 感染部位 呼吸道感染最为常见，共62例次(占58．5%)，其次为消化道 19 例次(占 17．9%)，血液系统 10例次(占 9．4%)，肛周 6例次(占5．7%)，尿路4 例次(占3．8%)，中心静脉导管3 例次(占2．8%)，皮肤黏膜及其他2例次(占1．9%)。

2．4 病原菌构成 106例次医院感染者住院期间送检各种培养(咽拭子、痰、血液及大、小便)共385件，检出致病菌89株，其中革兰氏阴性杆菌58株(65．2%)，包括大肠埃希菌22株、肺炎克雷伯菌13株、铜绿假单胞菌10株、嗜麦芽窄食单胞菌6株、阴沟肠杆菌5株、鲍曼不动杆菌2株;革兰氏阳性菌25株(28．1%)，包括金黄色葡萄球菌12株、表皮葡萄球菌8株、肠球菌5注;真菌6株(6．7%)，均为白色假丝酵母菌。

2．5 细菌的耐药性分析 在大肠埃希菌中，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌的菌株检出率为40．9%，肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株检出率为38．4%，对第3代头孢菌素耐药率分别为52．7%、33．6%，对氨苄西林耐药率分别为84．2%、68．4%，均未发现亚胺培南耐药株。铜绿假单胞菌中泛耐药菌株检出率为30%，对亚胺培南耐药率为45．4%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在所有葡萄球菌株中占15%，未发现耐万古霉素的革兰阳性球菌。

3 讨论

恶性血液病患者由于粒细胞趋化作用和吞噬功能降低及免疫功能异常，使此类人群成为医院感染的高危易感人群，因为目前对其治疗仍以化疗为主，化疗方案中含有细胞毒药物、激素和免疫抑制剂，不仅可以使粒细胞数量减少、功能障碍、黏膜损伤，也可以抑制机体免疫反应［2］，其中激素具有很强的抗炎、抗过敏及免疫抑制等作用，长期应用会抑制免疫细胞间的信息传递，强烈抑制巨噬细胞产生白细胞介素、肿瘤坏死因子和干扰素等，使大颗粒淋巴细胞和单核细胞的杀伤活性下降等，导致败血症的发生［3］。

本组资料中恶性血液病患者发生院内感染的AL发病率高，除与化疗相关外，也和AL在恶性血液病中所占比例较高相关，所以降低化疗后医院感染，对提高白血病患者的生存率尤其关键。本研究粒细胞缺乏症患者100%发生医院感染，这与多次化疗或较强方案化疗导致严重骨髓抑制有关，是发生院内感染的重要危险因素之一。住院时间长与医院感染互为因果关系［4］，住院时间越长，暴露机会增多，发生医院感染的危险性越大，医院感染率随住院时间延长而逐渐增高。本组资料还显示，感染部位以呼吸道最常见，这与化疗后患者全身及呼吸道局部免疫功能明显下降，定植于口咽部的细菌大量繁殖，同时化疗药物、免疫抑制剂对呼吸道纤毛黏液系统及纤维素等细菌清除系统均有一定程度的破坏作用相关。此外，和普通血液病房空气清洁度差，细菌气溶胶的吸入及口咽部灭菌困难，白血病细胞浸润等原因造成支气管机械阻塞也有关［5］。随着中心静脉置管术的广泛开展和应用，导管相关性感染发生率增加，本组导管相关性感染占2．8%。根据以上特点，做好医院感染的预防措施，健全科学的感染管理制度，优化病房内外环境，加强患者及家属的健康教育，使其自觉配合执行预防感染措施，减少探视及陪护，从而减少空气中病原菌含量，避免交叉感染，是降低院内感染的重要措施。同时，应严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度，尽量减少侵入性治疗措施的实施，并认真做好基础护理。

本研究细菌学检查表明，医院感染主要致病菌为革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等多见，对于早期作出经验性治疗，及时控制感染，减少严重并发症发生提供依据。但由于广谱抗生素的使用增加，细菌耐药性增加，广谱抗菌药物的广泛使用是导致耐药菌株出现及传播的主要因素之一［6］。本组产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率分别为 40．9%、38．4%，MRSA为15%。大肠埃希菌和克雷伯菌属均为条件致病菌，易产生ESBLs，从而对多种抗菌药物产生耐药;铜绿假单胞菌因其产ESBLs、药物作用靶点的改变、酶的修饰钝化作用、外膜通透性降低和主动泵出作用，使其耐药机制复杂。本组泛耐药的铜绿假单胞菌占30%，对亚胺培南耐药率为45．4%。所以，为了减少病原菌耐药率的增加，应早期发现感染并确定感染部位，降低感染率，定期对患者的血液、痰液、大便、小便及咽拭子等标本进行细菌培养及药敏试验，根据临床分离菌株的耐药谱选择用药，避免由于抗菌药使用不当造成医院感染。

［1］中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准［J］．中华医学杂志，2001，81(5):315-316．

［2］吴光启，陈素梅，刘红，等．恶性血液病患者医院感染135例临床分析［J］．白血病·淋巴瘤，2005，14(5):308-309．

［3］石娜，徐卫，薛利霞，等．恶性肿瘤患者医院败血症危险因素的病例对照研究［J］．中华医院感染学杂志，2009，19(11):1358-1359．

［4］吴燕丹，吴少银，谢少琼，等．白血病医院感染的分析与控制［J］．广东医学，2009，60(2):261-262．

［5］王军，张新华，周敏，等．急性白血病化疗后医院感染及抗感染治疗分析［J］．临床血液学杂志，2007，20(6):933．

［6］陈军．铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展［J］．国外医学:微生物学分册，2001，24(4):31-33．