维持性血液透析患者左心室收缩功能及相关因素分析

王立华，姜埃利，魏 芳，王 喆，于海波，张瑞宁

(天津医科大学第二医院，天津300211)

随着肾替代治疗患者生存时间的延长，维持性血液透析治疗患者的数量在逐渐增加，其中心血管并发症是导致患者死亡的主要原因。左心室功能异常是心血管并发症之一［1］，临床上大部分血液透析患者出现左心室功能异常时都存左心室收缩功能减低。本研究对2007～2009年我院肾脏病血液净化科收治的196例维持性血液透析治疗患者左心室收缩功能情况进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1．1 临床资料 196例维持性血液透析患者中糖尿病肾病60例(31%)、慢性肾小球肾炎46例(23%)、原发性高血压40例(21%)、成人型多囊肾34例(17%)、狼疮性肾炎4例(2%)、腹膜后纤维化2例(1%)、原因不明10例(5%)。所有患者透析时间3个月以上，无明显水负荷，近期无急性心血管事件;患者每周透析2～3次，每次4 h;按患者年龄分为非老年组117例(年龄16～59岁、中位年龄51岁)和老年组79例(年龄60～83岁、中位年龄79岁)。选取同期门诊健康查体的肾功能正常体检者80例作为健康对照组，其中男50例、女30例，中位年龄45岁，均排除糖尿病、高血压、冠心病等危险因素。

1．2 方法

1．2．1 一般资料 应用全自动生化仪常规检测患者血清肌酐、尿素氮、白蛋白、血红蛋白、血钙、血磷、血脂、超敏C反应蛋白(hsCRP)，化学发光法(DPCSimens Immulite1000)检测血全段甲状旁腺激素(i-PTH)。

1．2．2 血浆同型半胱氨酸(Hcy)检查 所有入选者于晨起空腹抽取肘正中静脉血2 ml，冰浴，离心，取血清，于－70℃冰箱中冻存待测。检测方法采用高压液相方法，应用美国waters-600E高效液相色谱仪。

1．2．3 超声心动图检查 采用美国GE17彩色超声显像仪，探头频率2～4 MHz，测量左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT);心功能参数:射血分数(EF)、舒张早期和舒张晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)。应用Devereux公式计算左心室心肌质量(LVM)，用体表面积(BSA)计算左心室质量指数(LVMI)。LVM(g)=1．04×［(LVDd+IVST+PWT)3－ LVDd3］－ 13．6;LVMI(g/m2)=LVM/BSA;BSA(m2)=0．006 1×身高(cm)+0．012 8×体质量(kg)－0．15。左室功能判断标准:EF＜50%为左室收缩功能减低，E/A＜1．0为左室舒张功能异常。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS11．5软件进行统计分析，所有数据分析前经正态性检验后为非正态分布，采用中位数(四分位间距)表示;两组间样本比较采用Mann-Whitney U秩和检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P≤0．05为有统计学差异。

2 结果

2．1 一般资料 非老年组患者透析月份(9个月)大于老年组(6个月)，P＜0．01;老年组收缩压水平(160 mmHg)高于非老年组(150 mmHg)，P ＜0．01;而血红蛋白、白蛋白、血脂、血钙、血磷、血浆 Hcy、hsCRP及i-PTH水平差异无统计学意义，P＞0．05。

2．2 左室功能 非老年组、老年组及健康查体组左室功能比较见表1。

表1 各组患者左室功能比较［M(P25，P75)］

2．3 多因素Logistic回归分析 血浆白蛋白(OR=1．092，95%CI:1．030 ～1．158)与肌酐水平(OR=1．001，95%CI:1．000 ～1．002)是维持性血液透析患者左室收缩功能障碍的危险因素，P均＜0．05。

3 讨论

本研究中，维持性血液透析老年组及非老年组普遍存在高同型半胱氨酸血症，且两组间差异无统计学意义，同时两组患者hsCRP、血红蛋白水平、白蛋白水平、脂代谢水平、钙磷水平、i-PTH水平均无差异。但两组在透析龄及收缩压方面存在差异，非老年组患者透析龄高于老年组，而老年组收缩压水平高于非老年组，差异具有统计学意义。相对本研究而言，这些结果提示在老年维持性血液透析患者中，由于伴发疾病较多，伴随肾功能生理性下降，进入肾替代治疗阶段时已存在导致心血管疾病并发症的危险因素，同时老年患者高龄本身就是心血管疾病的危险因素，而血管弹性差又易导致单纯收缩期高血压从而加重心脏后负荷。而非老年组血液透析患者透析龄相对较长，也可能随时间延长而出现终末期肾病相关的心血管并发症［2～4］。

在本研究中，维持性血液透析非老年组LVDd、LVDs、IVST、LVPWT、EF、E/A 均高于老年组，但各项指标差异无统计学意义。结合本研究考虑非老年组进入透析时间较长，已出现长期血液透析超滤所导致的心脏收缩功能改变，而老年组虽然进入透析时间较短，但进入透析时由于生理及病理因素心脏同样出现功能下降，同时两组糖尿病患者比例为25%和29%，大致相当，以上因素综合导致本研究未发现不同年龄组血液透析患者中左心室收缩功能存在差异，这在临床上提示我们年轻的血液透析患者心脏收缩功能与老年患者需要同等重视，但维持性血液透析患者组与健康查体组比较，差异有统计学意义。由于维持性血液透析治疗患者相对于健康人群存在贫血、容量负荷以及内瘘使用的因素，这些都会导致左心室功能异常［5］。同时，由于维持性血液透析治疗患者还往往存在长期高血压病史以及糖尿病病史，这些都会导致大血管及微血管病变，从而进一步促进左心室功能下降，导致心血管事件的发生。因此对维持性血液透析治疗患者纠正贫血、控制血压、调整透析剂量是改善左心室功能的重要方法［6］。

我们利用多因素Logistic回归分析发现，血浆白蛋白、肌酐水平是维持性血液透析患者左室收缩功能障碍的危险因素。这一结果提示对于维持性血液透析患者积极纠正低蛋白血症，改善营养状态，增加透析剂量提高透析充分性，都可能有助于改善左心室收缩功能障碍，但尚需大样本随机对照研究。

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