三维CT血管造影对自发性蛛网膜下腔出血的早期诊断

邢鹏毅，巴照贵，郭建平

自发性蛛网膜下腔出血 （subarachnoidhemorrhage，SAH)是脑卒中的一种重要类型，约占急性脑卒中的20%，占出血性脑卒中的10%，起病急，病情重。而颅内动脉瘤则是SAH最常见原因，占50%以上，病死率及致残率高。长期以来，数字减影全脑血管造影（DSA）一直是颅内动脉瘤诊断的金标准，但DSA属有创检查，在穿刺、插管过程中均有一定的并发症发生率[1]，在某些疾病中也受到限制，且具有1.5%~2.0%的合并症或致死的危险[2]。加上部分患者及家属对DSA检查的有创性难以接受，故临床SAH早期造影率较低。随着近年来医学影像技术特别是多排螺旋CT技术的不断成熟，随着三维CT血管造影术（three-dimensional computed tomographic angiography，3DCTA）影像质量的明显提高，其已能够清晰地显示动脉瘤自身的形态及其周围解剖结构，作为一种快速、价廉的无创性检查方法，在SAH的早期诊断中愈加体现出准确率高，安全性好的特点，笔者尝试用64层CT血管造影，对97例急性SAH患者进行检查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007-12～2010-03收治的急性SAH （发病5 d内）97例患者，其中男51例，女46例；年龄14～62岁，平均52岁。全部患者均在入院6 h之内行CT或腰穿检查后明确诊断为SAH，排除外伤，排除既往有蛛网膜下腔出血或合并其它系统重大疾病者。全部患者皆急性起病，Hunt分级Ⅱ～Ⅳ级，均有头痛、恶心、呕吐，其中意识障碍66例，脑膜刺激征91例，癫痫发作17例。发病与多层螺旋CT血管造影（MSCTA）检查的时间间隔为3～10 d。

1.2 仪器和方法 采用GE L ightSpeed VCT（64层），图像分析用GE公司AW4.3工作站。CTA扫描参数：患者取仰卧位，螺旋容积扫描，层厚5 mm，层距5 mm，范围自枢椎齿状突至颅顶，管电压120 kV，管电流120～150 mA，球管旋转1周0.4 s。常规平扫加增强扫描，用非离子型对比剂，高压注射器经肘前静脉注射，流率为 3～4 ml/s，总量 95 ml，延迟 18～22 s后扫描。CTA：扫描所得到的原始图像经薄层（0.625 mm）重组后，传送至Advantage Workstation 4.3工作站进行图像后处理，采用多平面重组（multiplanar reconstruction，MPR）、 最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、 容 积 再 现（volume reconstruction，VR）、 曲 面 重 组 （curved multip lannar reformation，CPR）， 减影技术（digital substraction CTA，DSCTA）、切割技术、融合技术等方法，通过不同的CT阈值，人工赋予伪彩色并进行调整，参照手术入路方向以及病灶最佳显露方向重组图像30～50幅，准确描述病变的形态特征和与周围血管的解剖关系。

2 结 果

本组97例中，CTA显示动脉瘤83例，其余14例未见异常。83例动脉瘤中，动脉瘤直径为2.1～12.7 mm，按其部位，大脑中动脉17例，前交通动脉37例，后交通动脉21例，颈内动脉3例，基底动脉末端5例。在CTA图像指导下，尤其是根据后重建图像对瘤颈、体及载瘤动脉进行评估，选择瘤体直径≤10 mm，瘤颈宽度≤4 mm，载瘤血管无痉挛患者，且经济条件允许者，行血管内栓塞治疗，余患者均行外科手术钳闭。83例患者中行开颅夹闭26例，通过介入栓塞45例，12例非手术治疗。全部患者中因手术中瘤壁破裂重残1例，其余恢复均良好。14例未见异常者非手术治疗后出院，3月后再次复查CTA，4例发现动脉瘤，行介入栓塞治疗后恢复良好。

3 讨 论

3.1 急性期SAH筛查动脉瘤的意义 急性期SAH中动脉瘤破裂出血所占比例约为51%[3]。有报道每年动脉瘤破裂的发生率为8/10万左右，尸检率为0.4%～10.0%；第一次出血后病死率和残疾率为30%左右，而第二次出血的病死率和重残率上升至70%左右[4]。因此，在颅内动脉瘤破裂后，急性期对动脉瘤的早期检查、早期诊断和早期治疗可大大降低此类患者的病死率，临床意义重大。

3.2 急性期SAH用CTA筛查动脉瘤的优势 CTA检查是在静脉持续注入造影剂后进行薄层扫描和三维重建显示血管病变的一种新的检查手段。一次扫描就能够提供主动脉弓至头顶的所有信息，即包括近端动脉自主动脉弓发出到颈部分叉至颅底环等远端分枝，可多角度观察脑血管的形态构造，准确显示并评估上述血管，对选择能否行血管内栓塞治疗十分重要。长期以来SAH病因诊断依靠DSA全脑动脉造影检查，但脑血管造影为有创性检查，有诱发动脉瘤破裂、造成血管穿孔及感染的危险，可合并神经系统并发症和永久神经功能损害等缺点；除非拟行介入治疗，否则不宜常规应用。对区分SAH和其他适应证患者血管造影的前瞻性研究进行的系统评价表明，并发症（短暂性或永久性）的发生率为1.7%[5]。动脉瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%～2%[6]。传统都认为DSA是颅内动脉瘤最有效的检查手段，但因其具有较大的创伤性，检查时间长，尤其是术中可能诱发的严重意外，患者家属难以接受，在医疗市场严峻的今天，此亦可能成为纠纷诱因。在临床动脉瘤的诊断中CTA已可以大部分取代DSA造影检查[7，8]。国外有研究表明CTA诊断颅内动脉瘤敏感性为86%～95%，可显示最小动脉瘤的直径为2 mm，对直径超过3 mm的动脉瘤有较高的敏感度[9]。

重建后的3D影像均可以进行任意的多角度旋转、切割以便观察，并可获得动脉瘤的完整形态以及动脉瘤与邻近血管和骨质的空间解剖关系，能全景地显示颅底动脉环和动脉瘤，且能立体显示其具体关系[10]。可根据需要调节不同组织的透明度，以最佳方式显示血管及瘤体的表面，尤其适合显示重叠的血管、血管与邻近结构的三维关系。各种后重建技术可优势互补。MIP能显示血管壁及瘤颈部钙化、动脉瘤血栓形成。VE通过模拟内窥镜技术，可以从腔内观察动脉瘤的瘤腔、瘤颈与载瘤动脉的关系、腔内血栓和钙化等。而VR技术对瘤颈的多角度旋转使其对瘤颈的宽度、位置及形态显示优于DSA，便于术者选择合适的动脉瘤夹[11]。三者相结合，能为外科医师制定手术方案提供极有价值的影像学信息，对术中解剖瘤颈、防止术中出血非常重要。

3.3 CTA诊断血管瘤的不足之处 ①存在骨伪影，影响诊断；②造影剂用量大，需掌握好注药与扫描的最佳时间间隔；③不能显示扫描范围以外的病变，有漏诊的可能；④CTA诊断直径<1 mm的动脉瘤较困难，尤其是位于前交通动脉和基底动脉顶部的小动脉瘤，应当做DSA检查[12]；⑤CTA虽在显示颅内血管及其附近颅骨的空间关系上明显优于DSA，但不能显示脑循环由动脉至静脉的动态变化过程及血液动力学改变，无法分清血流方向；⑥操作者应具备良好的影像学、血管解剖学以及一定的神经病理和颅脑手术方面的知识，否则无法完成三维重建。因此要注重与DSA脑血管造影的联合检查[13]。

总之，血管CTA技术日趋成熟，急性期动脉瘤性SAH CTA检查可确切了解动脉瘤的性质、瘤壁情况及形态分类，找出动脉瘤壁最薄弱之所在，避免术中操作使动脉瘤壁薄弱部分过分受力，既为外科手术方案的制定提供可靠的依据，使术者开颅手术前心中有数，又减少栓塞术中动脉瘤破裂出血的机会，降低了术中风险[14]。CTA具有无创伤、简便、快速、受病情限制少、安全和费用低廉的特点，其临床应用日益广泛，随着新型多排螺旋CT的问世和图像重建软件的进一步完善，对于急性自发性脑出血疾病的诊治将会有更大的临床意义。

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