尿激酶快速静脉溶栓抢救猝死型急性大面积肺栓塞1例

程树亮，林清暑，于松强

患者，男，48岁。因高处坠落伤致骨盆骨折，第一腰椎骨折伴双下肢不全瘫在外院行腰椎骨折切开复位内固定术。术后第6天因腰椎手术切口愈合不良转笔者所在医院继续治疗。入院后第12天上午8:10，患者家属为患者做双下肢按摩过程中，患者突然出现胸闷、呼吸困难、大汗淋漓，随即心跳呼吸骤停。笔者到达抢救现场时已持续心肺复苏1 h，复苏过程中间断出现短时间的自主心律，但难以维持。根据抢救过程中急查心电图，呈典型SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支传导阻滞，Tv1～v3倒置，结合病史，诊断急性大面积肺动脉血栓栓塞症（PTE）。于9:15给予尿激酶150万U于20 min内快速静脉滴注，同时继续行心肺复苏。持续抢救至10：10患者出现稳定的窦性心律，10：15恢复自主呼吸，意识仍未恢复，转入ICU继续抢救。入ICU时患者深昏迷，血压86/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），窦性心律128次/min。胃管内引流出暗红色血性液体。血气分析pH7.149，BE-15 mmol/L。心电图仍呈典型SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支传导阻滞，Tv1～v3倒置。 D-dimer11200μg/L。即给予呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，输液扩容，纠酸，保护胃黏膜，抗感染等抢救措施。监测凝血、肝肾功、电解质等。入ICU抢救6 h后患者意识恢复，脑复苏成功。入ICU第2天复查心电图完全性右束支传导阻滞消失，但仍有 SⅠQⅢTⅢ、Tv1～v3倒置。 根据 APTT 检验结果开始给予低分子肝素4 100 U，皮下注射，1次/12 h。48 h后停用血管活性药物，血压稳定在130/80 mmHg左右。患者并发急性肾功能衰竭，伴少尿，血肌酐最高721 μmol/L。拟行床旁CVVH，但因患者经济困难，于入室第3天开始每日行间断血液透析治疗，连续透析治疗4 d后改为每周4次间断血液透析。入室21 d患者尿量恢复至2000 ml/24 h以上，血肌酐稳定在310 μmol/L左右，停血液透析。患者呼吸机机械通气17 d后成功脱机拔管。ICU治疗21 d后转入普通病房继续住院治疗，3 d后患者因经济困难自动出院。出院半年后随诊，除双下肢不全截瘫外，患者基本康复。

该患者结合病史及心电图、血气分析、D-二聚体等检查，急性大面积肺栓塞诊断基本成立，但由于患者发病即表现为心跳呼吸骤停，无法进行螺旋CT、MRI等确诊性检查。该患者能抢救成功首先得益于早期有效持续的心肺复苏。正是因为采取了持续有效的心肺复苏才为后期的抢救工作争取了时间，也是短时间内脑复苏成功的先决条件。其次是果断采取了尿激酶快速静脉溶栓治疗。尽管患者存在尿激酶溶栓的相对禁忌证（近期脊柱手术），但对于猝死型急性大面积肺栓塞，静脉溶栓是挽救患者生命仍考虑为最有效治疗。由于患者在静脉溶栓前已经因猝死抢救1 h，如果拘泥于传统的静脉溶栓方案，无疑远水不解近渴。征得家属知情同意后，笔者大胆采用了急性心肌梗塞常用的溶栓方案，在短时间内静脉输入150万U尿激酶，尽快开通血栓栓塞的肺动脉，对抢救成功起到了至关重要的作用。由于缺乏进一步的临床验证，尿激酶快速静脉溶栓不宜作为急性大面积肺栓塞的首选溶栓方案，但是在猝死型急性大面积肺栓塞的抢救中，作为一种应急措施其临床价值值得进一步探讨。