Nd:YAG激光泪道疏通术联合泪道引流管置管治疗泪道阻塞

赵思山，刘荣春，隋晓斌，刘晓芳，徐春亭，陈 琛

泪道阻塞是眼科常见病、多发病。笔者所在科2005-02～2010-02，应用Nd:YAG（泪道激光治疗机）行泪道疏通联合泪道引流管置管术治疗泪道阻塞152例（163眼），现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共152例 （163眼）。其中男66例（73眼），女86例（90眼）。年龄19～74岁，平均44岁。病程3个月至15年，平均3.5年。163眼中泪点闭锁6眼，泪小管及泪总管阻塞72眼，鼻泪管阻塞75眼，慢性泪囊炎10眼。所有患者均排除鼻部病变和泪囊区肿物，必要的血压、心电图检查，排除手术禁忌证。

1.2 手术器械与材料 武汉亚格光电设备有限公司生产的YY-P25 Nd:YAG泪道激光治疗机，脉冲频率1～100 Hz可调，工作波长1.06 μm，瞄准光波长632.8 nm，功率25 W可调，光纤直径0.6 mm。9号空心泪道激光套针，前端圆钝，带有针芯。山东福瑞达医疗器械有限公司生产的硅胶泪道引流管，两端金属探子及中间硅胶管以及一个特制钩针组成，硅胶管全长36 cm，直径1 mm，金属探子前端光滑，长12 cm，直径0.8 mm。另外备泪点扩张器，泪道冲洗针头，5 ml注射器，额镜，鼻镜，枪状镊。其他消毒物品等。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，患侧鼻腔及下鼻道处地卡因麻黄碱棉片局部表面麻醉并收敛鼻腔黏膜，结膜囊内滴倍诺喜表面麻醉，常规消毒铺洞巾。泪点闭锁患者，先在裂隙灯显微镜或直接在显微镜下确定泪点位置，用泪点扩张器做一压迹以示标记，脉冲调至60 Hz，能量15 W，光纤与睑缘垂直，击射2～3次，击射时有落空感，击射完毕后，注入生理盐水，确认泪道通畅后置管。其他患者，用泪点扩张器扩张泪小点，常规泪道冲洗，初步确定阻塞部位。单纯泪道阻塞可直接手术，对慢性泪囊炎溢脓的患者先以抗生素和生理盐水混合液每天冲洗泪道，局部滴抗生素滴眼液，待脓液消失后再行泪道激光手术。用特制9号带芯套针，顺着泪道走形缓慢进针，受阻后停针，确定阻塞部位，拔出针芯，插入导光纤维，将针管稍后退，连续击射，同时推进至阻力消除并有落空感，可反复击射数次，直至阻塞处通畅为止，抽出导光纤维，注入生理盐水，鼻腔或鼻咽部感觉有液体，确认泪道通畅后拔出套管，激光能量根据不同部位而选择，一般脉冲设置在60 Hz左右，能量14 W左右。金属探子先自下泪小点插入泪道，向下插入下鼻道鼻泪管开口处，在鼻镜直视下，用钩针钩取探子至鼻腔外，同样自上泪小点插入泪道探子，从鼻腔取出，前鼻孔外留取硅胶管6 cm剪断，两端硅胶管用胶布固定于鼻翼外侧面部皮肤。

1.4 术后处理 以细的泪道冲洗针头，用庆大霉素、地塞米松及生理盐水混合液自硅胶管旁冲洗泪道，1次/3 d，冲洗3次，慢性泪囊炎者根据分泌物多少可增加冲洗次数。术后口服抗生素3～5 d。以后泪道冲洗1次/周，连续冲洗4周。呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，共3 d。抗生素滴眼液滴眼3个月后，自内眦部剪断硅胶管，从鼻腔取出引流管。

2 结 果

2.1 疗效判断标准 治愈：溢泪溢脓症状消失，冲洗泪道通畅无返流；有效：溢泪减轻，泪道冲洗通畅，但有部分液体返流；无效：仍有溢泪溢脓，泪道冲洗不通。本组治疗152例163眼，泪点闭锁6眼，治愈6眼，治愈率100%。泪小管及泪总管阻塞72眼，治愈62眼，好转8眼，治愈率86%，有效率97%。鼻泪管阻塞75眼，治愈60眼，好转12眼，治愈率80%，有效率96%。慢性泪囊炎10眼，治愈6眼，好转2眼，治愈率60%，有效率80%。不同的阻塞部位治疗效果不同，泪小点闭锁治愈率最高，达100%。慢性泪囊炎治愈率最低。

2.2 并发症 ①鼻出血5眼，自鼻腔钩取硅胶管金属探子时，损伤鼻腔黏膜所致，地卡因麻黄碱棉片压迫而止血；②假道形成3眼，暂停手术，改为1周后再次手术，顺利置入泪道引流管；③泪点裂开2眼，因术前存在泪点狭小，扩张泪点时引起，未做特殊处理。

3 讨 论

泪道阻塞是以溢泪、溢浓为主要临床表现的眼科常见疾病，因泪道管腔狭长细小，两端贯通于鼻腔和眼部，因此，除泪道本身疾病外，眼部、鼻腔的疾病，特别是炎症性疾病，很容易蔓延到泪道，引起泪道阻塞或狭窄。泪道阻塞的治疗方法很多，但治疗效果报道不一。近年来随着激光技术在眼科的广泛应用，泪道激光技术得到了长足发展。

Nd:YAG脉冲激光具有很窄的激光宽度和极高的功率密度，具有很强的汽化组织能力和穿透力，而且对组织热效应低，不造成热损伤，从而对周围组织损伤较小，泪道激光治疗具有不遗留皮肤瘢痕、不影响面部美观、痛苦小、不出血、手术简单可靠、可重复操作等优点。泪道疏通后，将硅胶泪道引流管置入，起到长时间扩张狭小的阻塞部位，有利于组织上皮修复，能有效防止激光疏通后的再粘连。由于硅橡胶组织相容性好，因此对组织刺激性小，有利于恢复泪道本身管状结构和生理功能[1]。笔者应用激光泪道疏通术联合泪道引流管置管治疗泪道阻塞152例163眼，治愈134眼(82%)，好转22眼（13%），总有效率95%。手术并发症经恰当处理，均获得较好结果。笔者体会如下：①必须熟练掌握泪道的解剖结构，动作要轻柔，击射泪小管或泪总管阻塞部位时，一定要把眼睑固定好，使泪小管始终处于拉紧变直的状态，以免损伤正常泪小管及其周围组织；在击射鼻泪管阻塞部位时，一定要按泪道探通的方法进针，以免损伤正常泪道组织，造成假道[2]；即探针碰到鼻骨壁后再将探针竖起垂直向下，确保带芯套针到达阻塞部位；②慢性泪囊炎治疗效果不理想，治愈率较低，在行治疗前需要综合治疗，包括泪道冲洗、抗生素应用、泪囊分泌物细菌培养加药敏等，待炎症完全控制后再行手术，或直接行泪囊鼻腔吻合术；③术前鼻腔检查，排除鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等鼻腔疾患，以免造成钩取引流管金属探子时困难，从而导致手术失败。

综上所述可见，激光泪道疏通术联合泪道引流管置管是治疗泪道阻塞经济、有效、简便的方法。

[1]李秀贵，吴欣怡.泪道激光成型联合硅胶管植入术治疗泪道阻塞.山东大学耳鼻喉眼学报，2009，23(2)：89-90.

[2]宋 琛.手术学全集眼科卷.北京：人民卫生出版社，1994.256-257.