内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变36例疗效观察

张中平，高 峰，葛亚强，丁红英

(江苏大学附属武进医院，江苏常州213002)

近年来，随着消化内镜技术的发展，大部分上消化道癌前病变、巨大平坦息肉等可采用内镜黏膜下剥离术(ESD)切除。2010年1月～2011年5月，我院采用ESD治疗上消化道病变36例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院就诊及外院转入的、经检查符合ESD治疗的上消化道病变患者36例，男20例、女16例，年龄38～83岁;病变类型:食道早癌3例，食道癌前病变7例，胃早癌3例，胃癌前病变10例，食管黏膜下肿瘤5例，胃黏膜下肿瘤5例，直径＞2cm的平坦胃息肉3例。

1.2 方法 所有患者治疗前签署知情同意书。术前常规完善相关检查确认无明显异常。治疗前禁食、禁水8 h。治疗前5min口服2%盐酸利多卡因胶浆10 ml行局部表面麻醉。术前15min予长托宁1 mg肌注。术中患者左侧卧位，以异丙酚1～2 mg/kg行静脉全身麻醉。内镜头端附加透明帽，常规内镜检查后，食道予卢戈氏液染色、胃予靛胭脂染色结合窄带成像(NBI)，确定病灶的位置与范围。距病灶边缘约1cm处黏膜下注射含美兰的肾上腺素生理盐水(1∶10 000)，使病灶充分隆起。若反复黏膜下注射均不能使病灶隆起，则终止内镜下切除，转行外科手术。待病灶充分隆起后，于病灶外缘5 mm处进行氩气刀(APC)标记，每个标记点间隔2 mm，应用注射针于病灶边缘标记点外侧黏膜下注射，沿标记点外侧缘应用Hook刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开黏膜下层及周围全部黏膜。然后应用IT刀、Hook刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变。当病灶完整切除后，对创面可见血管进行预防性止血处理，术毕常规应用钛夹缝合大部分创面。将切除病灶展平后大头针固定于平板上，甲醛固定送病理学检查，确定病变性质、病灶边缘和基底有无病灶累及。术后常规禁食3 d，抑酸、止血、预防感染治疗。术后定期胃镜复查，确定创面愈合情况及有无病灶残留及复发。

1.3 并发症处理 术中渗血即予电凝、APC止血，大血管出血予钛夹止血;小穿孔术后钛夹封闭，禁食处理。若处理无效，转外科手术治疗。

1.4 完全切除的判定标准 主要根据切除标本病灶边缘和基底判断。切除标本的切缘与癌巢间隔2 mm或者以上的正常组织，切面未见癌组织且癌局限于黏膜内为完全切除［1］;癌前病变:病理为重度不典型增生，标本的切缘为正常组织。

2 结果

2.1 内镜下手术情况 本文36例患者均成功完成内镜下切除，切除标本长径0.8～4.0cm。切除标本病理诊断显示:食管原位癌3例，食管重度不典型增生7例，胃原位癌4例，胃重度不典型增生9例，食管间质瘤5例，胃间质瘤4例，胃异位胰腺1例，胃巨大息肉3例。1例患者胃管状腺癌2～3级，局限于黏膜层，但切缘见癌组织累及，患者家属要求转外科手术，术后病理未见癌组织，故内镜完全切除率为100%，内镜标本切缘见癌组织累及，考虑为标本处理原因。

2.2 并发症 术中出血3例，发生率为8.3%，术中止血有效。术后出血2例，发生率为5.6%，1例内镜下止血有效，1例无效转外科手术。术中穿孔1例，发生率为2.8%，钛夹封闭及禁食处理痊愈。36例患者中，2例转外科手术，占5.6%。

3 讨论

随着内镜检查的普及及其技术的进步，上消化道早癌、癌前病变、黏膜下肿瘤等病变的发现率逐年提高，以往对此类患者采用传统外科手术治疗，但患者创伤大、并发症较多。近年来，国内外陆续开展了上消化道病变内镜下治疗，并且取得了良好的效果。目前内镜治疗包括单纯电灼、内镜下黏膜切除术(EMR)、ESD等，与外科手术相比，具有创伤小、并发症少、患者生活质量高、花费少等优点［2］。单纯电灼只适用于表浅病变;EMR只能切除1.5cm以下的病灶，对直径＞2cm的病变，难以一次完整全部切除，易引起病变残留，其切除残留和复发率高达35%。而ESD技术具有完全切除病灶、获得完整病理标本的特点，有利于明确肿瘤浸润深度、分化程度、血管及淋巴浸润程度，评估患者预后，以决定是否需要追加外科手术等优点［3］。本研究通过ESD治疗消化道早癌、癌前病变、黏膜下肿瘤、巨大平坦息肉36例，完全切除率为100%，治疗效果同外科手术。患者创伤小，住院周期、费用明显少于本院同类外科手术患者。

病灶性质及浸润深度的判断决定了ESD的成败。超声内镜有利于明确病变的起源层次和大小;NBI和染色内镜明确病变范围和性质后，结合放大内镜对判断病变的浸润深度极有价值［4］;抬举征是判断病灶是否适合ESD的有效方法［5］。本组患者中除常规NBI和内镜染色检查外，有12例患者行术前超声内镜检查，余患者以抬举征阳性为ESD适应证，结果显示两组内镜治疗成功率无统计学差异。

ESD是治疗上消化道诸多病变的有效手段，但ESD操作风险大、严重并发症发生率高，直接影响ESD成功率。出血和穿孔是最常见并发症，本组患者中术中出血3例，发生率为8.3%;术后出血2例，发生率为 5.6%;术中穿孔 1例，发生率为2.8%，与文献报道相当［6］。

综所述上，ESD作为治疗上消化道病变的有效方法，值得临床推广应用。

［1］Nijhawan PK，Wang KK.Endoscopic mucosal ressction for lesions with endoscopic features suggestive of malignancy and high-grade dysplasia within Barrett’s esophagus［J］.Gastrointest Endosc，2000，52(3):328-332.

［2］张月明，王贵齐.早期食管癌的内镜诊断与治疗进展［J］.中华消化内镜杂志，2008，2(2):24-29.

［3］周平红，姚礼庆.内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧［J］.中华消化内镜杂志，2008，25(11):564-567.

［4］Fukuzawa M，Saito Y，Matsuda T，et al.Effectiveness of narrowband imaging magniication for invasion depth in early colorectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2010，16(14):1727-1734.

［5］Kato H，Haga S，Endo S，et al.Lifting of lesions of during endoscopic mucosal resection of early colorectal cancer:implications for the assessment of resectability［J］.Endoscopy，2001，33(7):568-573.

［6］Manner H，Rabenstein T，May A，et al.Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer the western experience［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(3):566-573.