浮膝损伤及其严重合并伤患者的临床观察与护理对策

周 菲

(湖北省黄石市第五医院骨外科,湖北黄石,435005)

浮膝损伤是一种高能量损伤,由 Blake Mcbryde于1975年首先提出[1],临床上常指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干端骨折所引起的膝关节相对漂浮状态[2-3]。浮膝损伤常合并创伤失血性休克、重要脏器的损伤及血管、神经的损伤,救治护理不当死亡率高,后期易遗留膝关节强直或僵硬,故在治疗和护理上有较高要求。本科自2003年7月至2008年7月收治浮膝损伤18例,通过早期及时治疗和完善的临床护理取得了良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 18例,男 13例,女 5例,年龄 17～58岁。致伤原因:车祸8例,塌方5例,重物撞击2例,高处坠落3例。合并伤:下肢血管损伤4例,下肢皮肤撕脱伤2例,骨盆骨折5例,脊柱骨折2例,双下肢Ⅱ°烫伤 2例,脾破裂 2例,血气胸1例。并发症:下肢骨筋膜室综合征4例,创伤性休克11例。

1.2 手术时间及方法

浮膝损伤常为多发性损伤或多发性骨折或复合伤之一部分。手术时机因患者伤情不同而异。浮膝损伤较为严重,首先应保证生命体征,处理休克、内脏损伤。开放性骨折急诊清创术采用内固定或外固定支架固定;闭合性骨折行骨牵引术或石膏托固定,待患肢肿胀消退后择期手术;合并双下肢Ⅱ°烫伤患者在烫伤愈合2周后手术,手术时间不超过伤后4周;在腰硬联合麻醉下采用交锁髓内钉内固定术或钢板进行固定。闭合性骨折如果出现骨筋膜室综合征或有骨筋膜室综合征倾向则急诊行骨筋膜室切开减压,同时作钢板内固定,皮肤伤口不予缝合,用肌肉覆盖钢板,创面二期缝合或植皮。

1.3 结果

本组无死亡病例。1例合并下肢血管损伤经血管吻合后发生血栓致小腿坏死,8 d后行小腿中上1/3截肢。2例因胫骨骨不连而经二期植骨愈合。其余病例均在6～16个月内愈合。随访1.5～5年,膝关节活动完全恢复正常11例,膝关节伸屈达 100°～110°5例,膝关节屈小于 90°2例。本文4例患者出现小腿骨筋膜室综合征,由于观察仔细,发现及时,早期即进行了下肢骨筋膜室切开引流和少量坏死肌肉切除,术后伤肢肌肉恢复均较好,功能恢复满意。

2 严重合并伤的临床观察与护理对策

2.1 胸腹腔脏器损伤及创伤性休克的观察及护理

浮膝损伤患者由于常伴有合并伤或局部骨折严重,出血多,常伴有创伤性出血性休克。本组发生休克11例,有明显的出血性休克,表现如面色苍白,烦躁,少尿,肢端湿冷,脉搏细弱,脉率 120～140次/min,血压降低[(60～70)/(40～50)mmHg],呼吸浅快等。

护理措施:①患者入院后立即给予持续心电监护、氧气吸入,密切注意血压,脉搏,呼吸,血氧饱和度变化。同时严密观察胸腹部合并伤症状及体征变化,重点观察胸闷及腹痛腹胀变化,及时向医师报告观察结果,以便作出进一步治疗措施。②建立有效的静脉输液通道,快速补充血容量[4]。在上肢或颈部建立2条以上静脉输液通道,以尽快恢复有效循环血量。③同时协助医生加压包扎开放性伤口,减少出血,伤肢行石膏或夹板外固定,减少骨折端对血管神经的损伤和局部疼痛。④快速输液时要注意观察患者呼吸变化,有无咳粉红色泡沫痰,防止发生肺水肿。⑤30 min内快速输入平衡液1 000～2 000 mL及输血300～400 mL。如果患者血压仍然不能回升或甚至下降,无尿,应及时报告医师,为做出进一步治疗措施提供参考。

本组11例休克病例除3例胸腹腔脏器损伤外,均经快速大量输液输血很快纠正休克临床表现,输液输血量最多达11 000 mL。3例胸腹腔脏器损伤患者虽经快速大量输液输血,血压仍然不能恢复正常,胸闷,呼吸困难加重,血氧饱和度下降及腹痛腹胀加重。报告医生后经胸腹腔穿刺抽出不凝固血液确诊为脾破裂和血胸后急诊进行了脾摘除术和胸腔引流术,后休克纠正。

2.2 下肢血管损伤观察及护理

护理措施:①加强伤肢观察,警惕血管损伤的可能。下肢血管损伤的局部临床典型表现,包括肢体受伤部位趾端脉搏减弱或消失,伤口活动性出血,快速增大的血肿或搏动性血肿,肢体远端缺血征象等。将上述血管损伤典型表现作为常规观察指标,24 h内连续密切观察,一旦发现问题,及时报告医生。有条件时可用多普勒超声血流仪检查,10 min听诊1次,听诊结果及时报告医生。下肢血管损伤时足背及胫后动脉处听不到或仅听到很弱的血流冲击声。②护士迅速准备好止血带、棉垫、绷带、夹板等物品,协助医生进行开放伤口的包扎、止血及骨折的简单固定,以控制损伤部位的血管出血,避免骨折对局部血管神经的进一步损伤,加重局部出血和疼痛。③积极进行术前准备。一般认为,四肢主要血管损伤在6～8 h内得到修复比较安全,因此接诊后应在抗休克的同时快速做好术前准备。在静脉穿刺成功后立即抽取血标本进行交叉配血,以便能及时输血,同时急查血常规、生化、肝肾功能。对休克患者行留置导尿,观察并记录尿量及尿的性质。及时做抗生素及TAT、普鲁卡因皮试。④术后防止血管痉挛和血栓形成及骨筋膜室综合征等并发症术后室内应保持温暖、安静,室温维持在25～28℃,温度过低时可用烤灯局部照射,照射距离40～50 cm为宜[5]。室内禁止吸烟,防止尼古丁引起血管痉挛。疼痛患者及时给予止痛镇静药物。术后1周内1次/h观察患肢血循情况,注意与健侧对比。若患肢出现皮肤苍白或浅灰色,皮温下降,毛细血管充盈时间延长,动脉搏动减弱或消失,多为动脉栓塞,多普勒超声血流仪探不到血流冲击音;若出现肢体肿胀,皮肤颜色变为紫红色或暗红色,毛细血管充盈时间缩短,多为静脉栓塞,应立即报告医生,进行血管探查手术。本组1例术后发现胫动脉分支处血栓形成,经手术探查取出血栓5 d后再次发生栓塞,8 d后行小腿截肢。还要密切注意患肢是否出现严重肿胀、感觉运动是否出现异常,特别是牵拉痛明显时,应警惕出现骨筋膜室综合征。本组2例术后小腿出现骨筋膜室综合征,及时发现切开减压。⑤术后抬高伤肢,保持肢体屈曲30°～45°体位,使之略高于心脏并维持在功能位。正确指导功能锻炼。在2周内,伤肢严格制动,绝对卧床休息,因此时手术的血管张力高,脆性大,吻合口易发生痉挛或栓塞。此期间可进行远端肢体的被动伸屈活动,有利于血液回流和防止静脉血栓形成,4周后方可进行主动功能锻炼。

2.3 下肢骨筋膜室综合征观察及护理

浮膝损伤患者由于伤肢继续肿胀,在72 h达到高峰,易出现骨筋膜室综合征,分别表现为伤肢剧烈疼痛进行性加重,足趾麻木,皮温降低,伤肢高度肿胀,皮肤出现张力性水泡,触之皮肤硬弹性差,触痛明显,趾端血运差和高烧寒战。

护理措施:①立即解除石膏,夹板外固定及过紧的绷带,放平肢体,减少肢体活动,严禁局部热敷,以免肌肉缺血缺氧及肿胀加重。②根据医嘱及时补液,脱水利尿,应用20%甘露醇125 mL脱水,3～4次/d,以利于肌肉坏死后有毒代谢产物的排出。输入适量碳酸氢钠碱化尿液可以保护肾小管细胞[6]。③观察患肢血运变化,观察尿量变化,据医嘱及时检查血二氧化碳和血肌红蛋白及血肌苷浓度,根据其变化调整治疗措施。④骨筋膜室切开减压后渗血渗液多须及时更换浸湿的敷料,以免感染。

[1] Blake R,Mcbryde A J,Charlotte N C.The floating knee[J].South M ed J,1975,68(1):13.

[2] 蔡汝宾,臧 奇,王浩然.关于“漂浮膝”确切含意的探讨[J].中华骨科杂志,1997,17(6):355.

[3] Blake R,McBryde A J,Charlotte N C.T he floating knee[J].South M ed J,1975,68:13.

[4] 张凤清,方 军.浮髋损伤患者并发症的早期预防及护理[J].中华护理杂志,2008,43(2):126.

[5] 张凤清,方 军.38例浮肩损伤患者并发症的护理[J].中华护理杂志,2008,43(11):996.

[6] 张凤清,方 军.创伤性浮膝患者并发症的护理[J].护理学报,2007,14(4):64.

[7] 曹立海,钱永生,于永林,等.浮膝损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志,2000,7(5):494.