腹腔镜手术治疗女性盆底功能障碍性疾病临床分析

朱前勇，郭伟平，申 沛，赵洪伟，朱芳芳，马保平

女性盆底功能障碍性疾病是一组由盆底支持缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，常见疾病有压力性尿失禁和盆腔器官脱垂等。临床主要表现为：尿失禁，大便失禁，便秘和阴道、子宫的脱垂。随着人们寿命的延长和生活质量要求的提高，该病的发病率和就诊率逐年增长，与此相应的治疗方法在不断改进，从而治疗效果也在不断的提高。近年来随着腹腔镜手术技术提高和手术设备改进，加之腹腔镜手术所具备的创伤小、恢复快、视野暴露清楚，前、中、后盆腔缺陷的薄弱部位可在腹腔镜下仔细辨认诊断，能准确地分离解剖关系，患者易于接受，更符合微创原则，腹腔镜盆底重建手术近年来逐步得到开展。笔者所在医院2006-01～2008-12对103例盆底功能障碍性疾病患者实施腹腔镜盆底修复手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组103例。其中前盆腔缺陷阴道前壁膨出73例，合并张力性尿失禁35例，合并中盆腔缺陷者48例，合并后盆腔缺陷10例；中盆腔缺陷68例，合并前盆腔缺陷38例，合并张力性尿失禁20例；后盆腔缺陷20例，12例合并前盆腔缺陷，8例合并中盆腔缺陷，其中有排便困难10例。患者年龄（55±6.7）岁，体重指数（24.4±3.4）kg/m2，孕（3.7±1.8）次，产（2.1±1.5）次。 合并糖尿病5例，高血压7例，心脏病3例。所有患者术前均行妇科检查、尿常规、尿培养检查，压力试验、棉签试验、指压试验及尿动力学检查，以排除不稳定膀胱、充盈性尿失禁及感染等情况。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜Burch手术 手术采用全身麻醉，患者取头低臀高位，术前常规放置18号Foley气囊尿管。设计4个腹腔镜穿刺孔。其中脐部穿刺孔置镜，下腹部左侧2个穿刺孔（分别为10 mm和5 mm口径），右侧1个5 mm口径穿刺孔，腹膜切口在膀胱底上缘2 cm，自一侧脐动脉到另一侧脐动脉剪开前腹膜层，充分游离膀胱前间隙，对膀胱显露困难的患者用200～300 ml液体充盈膀胱。向下游离耻骨后间隙，打开Retzius间隙，暴露耻骨和双侧Cooper韧带，直达膀胱颈。用钝性分离棒或负压吸引管向后内侧推开膀胱，将膀胱与阴道彻底分离，暴露阴道前壁。术者将左手食指和中指插入阴道通过气囊尿管辨认尿道膀胱连接处，用2-0不可吸收带针缝线缝合Cooper韧带，顺其纵轴方向出针。暴露尿道膀胱连接处，第1针缝合尿道膀胱连接部外1 cm的阴道前壁，避开膀胱，缝合时应避免穿透阴道黏膜层。出针后收紧缝线、打结，打结的松紧度以尿道膀胱连接不形成锐角为宜。然后再依次缝合第2针悬吊，两针之间间隔约1 cm。用可吸收线间断缝合腹膜。

1.2.2 腹腔镜阴道旁修补术 主要用于修复阴道侧壁缺陷。镜下首先检查盆侧壁筋膜与阴道侧壁分离的情况，自耻骨至坐骨棘水平，确定阴道侧旁缺陷的程度，分离 Retzius间隙的盆侧壁，暴露盆筋膜腱弓白线，对于有阴道侧旁缺陷同时存在压力性尿失禁的患者，建议先修复阴道旁缺陷，随后再行Burch手术。行阴道侧旁修补时，用2-0不可吸收缝线缝合闭孔内肌及白线上的阴道旁筋膜，先自坐骨棘向耻骨联合方向依次缝合，不要透过阴道黏膜，缝合每针的间隔 1～2 cm，每侧缝合3～5针，使阴道旁缺陷完全修复。缝合完毕应行膀胱镜检查，了解膀胱及尿道有无损伤及缝线。

1.2.3 腹腔镜子宫骶骨岬固定术 组织钳钳夹并向外轻轻牵拉阴道残端，上推膀胱、下推直肠，暴露阴道残端约3～5 cm。向两侧钝锐性分离阴道膀胱间隙，将聚丙烯网片修剪成3 cm×10 cm长方形，自第一穿刺孔置入，将网片一端展开，术者左手伸入阴道，用手指在阴道内做指引进针，避开膀胱，缝合在阴道前壁组织，但要避免穿透全层（勿缝穿黏膜层），以非吸收线间断缝合3针，第一针缝合紧靠尿道膀胱连接部，然后依次缝合第二针和第三针，每针之间间隔约1 cm，打结，将网片固定于阴道残端。如有出血用双极电凝止血。沿直肠右侧向上打开后腹膜至骶骨岬，暴露骶骨岬及前纵韧带，将网片另一端以非吸收线缝合固定于骶骨岬骨膜与前纵韧带，仅进入腱膜纤维层，避免穿透骨膜。将聚丙烯网片置于腹膜后右侧直肠间隙，以1-0 DG线连续缝合，关闭后腹膜。

1.2.4 腹腔镜直肠悬吊术 在骶骨岬两侧沿直肠左右向下纵行剪开后腹膜，用超声刀或分离钳分离直肠后壁（骶前筋膜间隙）疏松组织，使直肠游离，达尾骨尖，前、侧壁至阴道中段后壁。辨清骶骨岬位置后，将直肠提起拉直在平骶骨岬部位，用1-0带针的不吸收编织线横行缝合于骶骨岬突出部位骨膜上，左右各缝1针，分别左右打结固定缝合直肠两侧后腹膜，靠近直肠下端1/3处缝合固定直肠前壁，使直肠恢复与肛门直角。

1.3 手术后处理 术后预防性使用抗生素3～4 d，合并张力性尿失禁患者术后24～48 h拔尿管，观察患者排尿情况，并测量膀胱残余尿。出院1、3、6、12个月患者均到门诊复查。以患者主观感觉为评判标准。腹压增加下再无不自主溢尿，且平时无须使用护垫为治愈。如果腹压下不自主漏尿明显减少为改善，症状同以往为无效。比较患者手术前后盆腔脏器脱垂，评估指示点变化[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计分析软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 术中情况 103例行腹腔镜膀胱颈悬吊术联合阴道旁修补术25例，联合子宫骶骨岬悬吊术20例，腹腔镜阴道旁修补术联合子宫骶骨岬悬吊术38例，腹腔镜阴道旁修补术联合直肠悬吊术10例，腹腔镜膀胱颈悬吊术术联合阴道旁修补术联合子宫骶骨岬悬吊术10例。手术时间平均（138±36）min，术中出血平均（230±58）ml，平均住院时间（7.3±1.6）d。无术后病死。

2.2 并发症情况 术中并发膀胱损伤2例，于术中修补，术后6 d拔除导尿管，无不良预后。1例患者术后3 d发现右下肢静脉血栓，经过对症溶栓治疗后治愈。术后患者均有不同程度臀部、双下肢疼痛，持续至术后5～7 d，经对症治疗后好转。50例合并张力性尿失禁患者行膀胱颈悬吊术拔除导尿管后排尿自如，咳嗽或增加腹压后无不自主遗尿，排尿前加压试验阴性。

2.3 盆腔脏器脱垂情况评估 103例患者手术前后POP-Q评分C点分别为+（2.1±0.7）cm与-（6.2±0.8）cm，D点分别为-（3.8±0.5）cm与-（6.8±0.4）cm，手术前后C、D点值比较，有统计学差异（P<0.05）。

2.4 随访 术后随访时间1～48个月，平均随访时间24个月，妇科检查阴道深度均>7 cm，弹性好，黏膜面光滑无触痛，前后壁无膨出。所有患者自觉脱垂症状明显好转，主观满意度100%，无手术并发症发生。盆底功能影响问卷评分术后6、12个月较术前明显降低。

3 讨 论

1990年，国外学者首先提出了关于整体理论的描述：整体理论强调阴道及其支持韧带的结缔组织在盆底功能障碍及手术矫正中所起的作用。该理论把正常的盆底功能视为一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统，其中结缔组织最易受到损害，盆底的结构和形态决定了盆底的功能。不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响。上述理论奠定了现代女性盆底重建外科学的理论基础。

由于腹腔镜的放大作用，腹腔镜下手术分离更为精细，避免了开腹大切口，术中出血少、住院时间短、恢复快，术后需要镇痛药物少、膀胱功能恢复快，留置尿管天数少，能较早地恢复正常的性生活等优点，治愈率与开腹术相似[2]。腹腔镜膀胱颈悬吊术是目前治疗张力性尿失禁的金标准。当患者同时合并阴道前壁脱垂或中、后盆腔缺陷时，腹腔镜下可一次性进行修复重建，避免了患者多次手术的痛苦，同时也减轻了患者的经济负担。在既往的手术中，针对患者盆底功能障碍的类型及是否合并张力性尿失禁分别选择阴道旁修补术、膀胱颈悬吊术、子宫骶骨岬悬吊术或直肠悬吊术几种手术方式的联合，取得了较满意的疗效。在术后随访中阴道深度明显增加（C、D点位置均较术前有明显上移），因手术基本在阴道黏膜以外完成，术后阴道内基本无瘢痕，保持了阴道黏膜的完整性及自身的弹性，使术后性生活满意度得到有效改善。国内有文献报道，腹腔镜下几种手术方式联合治疗女性盆底功能障碍性疾病术后随访满意度达100%[3]。因为有关腹腔镜盆底重建术的研究目前均为病例报道，未见病例对照研究或随机对照研究。其长期疗效尚需进一步随访观察。

因为盆底功能障碍性疾病患者的临床表现差异及自身条件及年龄的不同，使治疗方式不断创新及治疗选择多样化，就本文所述4种方式来讲，其临床疗效是肯定的，但各有其局限性。Urology荟萃分析了20篇腹腔镜膀胱颈悬吊术及阴道旁修补术的文献，其治愈率为69%～100%[4]。Speights等[5]报道的腹腔镜阴道旁修补手术，阴道旁每侧4～5针，伴或不伴有膀胱颈悬吊术，其膀胱损伤的发生率为2.3%，没有出现输尿管损伤。目前国内外学者均认为该术式长期效果欠佳，其原因是在原来已薄弱或缺损的组织上进行缝合加固，很难保持长期效果，如果能够应用补片等进行加固，将能改善效果。而膀胱颈悬吊术因为近年无张力尿道中段悬吊术（TVT或TVT-O）在临床的广泛运用，以其操作简便、并发症更少、近远期疗效肯定有取代膀胱颈悬吊的趋势，建议用于压力性尿失禁合并其它妇科疾病，在行腹腔镜手术的同时行膀胱颈悬吊术。腹腔镜阴道骶骨岬固定术对关键解剖位置清晰可见，缝合效果可靠，缝合后的阴道轴向更符合生理要求。国外学者报道了363例子宫骶骨固定术，平均随访时间为14.6个月，96%的患者对手术效果是满意的，其复发率为4%[6]。然而该手术中易损伤盆底静脉丛及输尿管，必须熟悉盆底解剖结构，有熟练的腹腔镜下缝合技巧。在本组患者中，10例患者因合并严重排便困难症状经非手术治疗无效同时做了腹腔镜直肠悬吊术，恢复了直肠的正常解剖结构，8例患者的排便困难症状得以治愈，但因例数较少，手术适应证及治疗效果尚有待进一步摸索总结。总之，通过本文总结，笔者认为针对盆底功能障碍患者的具体情况选择多种手术方式组合，可以同时修复盆腔多部位功能缺陷，将多处薄弱部位一次修复重建，从而降低复发率，使手术疗效更适合不同缺陷的患者。

总之，随着对于盆底功能障碍性疾病的深入认识，与之相应的手术方式也会越来越成熟，应针对每例患者的具体情况采取个体化的治疗方案。对于基层医院因受经济状况的限制，如果能掌握好腹腔镜盆底功能障碍修复手术的适应证，可以更好地达到重建正常解剖、改善临床症状、恢复和保持正常的性生活以及排便、排尿功能的目的，并避免了应用吊带及合成补片带来的经济负担，故在临床上有一定的应用价值。但是由于腹腔镜盆底功能障碍修复手术开展时间短，尚需积累经验，远期疗效尚需进一步随访观察。

[1]朱 兰.女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008.71-72.

[2]王建六.应客观评价腹腔镜在盆底重建手术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：17-19.

[3]唐建军，陆安伟，徐春佳.腹腔镜下治疗年轻女性盆底功能障碍性疾病15例临床分析[J].实用妇产科杂志，2010，26（9）：685-687.

[4]Miklos JR，Nohli N.Laparoscopic paravaginal repair plus burch colposuspension:review and descriptive technique[J].Urology，2000，56(6 Supp 11):64-69.

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[6]Rozet F，Mandron E，Arroyo C，et al.Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse:experience with 363 cases[J].Eur Urol，2005，47(2):230-236.