宫颈绒毛膜癌1例

孟敬一，吴 芸

患者，女，24岁。因“下腹部胀痛并阴道少量流血5 d”于2010-09-15入笔者所在医院。既往月经规律，3/30 d，量中等，偶有痛经。曾行人工流产1次。于2010-09-10感下腹胀痛，呈持续性并放射至腰部疼痛，肛门有坠胀感，后阴道少量流血5 d，呈淡红色。入院检查：T 36.3℃，BP 100/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清，精神可；营养一般，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率 84次/min，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。妇科检查：阴道内见少量血迹，宫颈因瘤体压迫难以暴露，深窥阴道见宫颈位于左侧穹窿部，表面光滑，无举痛、摇摆痛；于盆腔内触及一约孕2+月囊实性包块，活动差，轻压痛；子宫体位于瘤体左后方，稍大，活动差，轻压痛；瘤体与子宫体关系密切。彩超：膀胱充盈下扫查，子宫前位，增大，回声不均匀，于右侧附件区探及一12.1 cm×5.7 cm大小不均质回声团块，内见低回声及无回声混杂，边界尚清，左侧附件区未见异常；提示：右侧附件区囊实性包块。尿立知孕：阳性。初断：①盆腔包块；②异位妊娠？入院后完善各项实验室及特殊检查，肝胆胰脾双肾B超，诊断：①胆囊结石；②右肾积水（中央集合系统分离1.4 cm，右输尿管上段内径0.7 cm），有瘤体压迫的可能。

于2010-09-16在腰硬联合下行“剖腹探查术”。术中探查：见盆腔内约200 ml积血；子宫体稍大，质中等，于宫颈及膀胱腹膜返折偏右侧见一瘤体突起约10 cm×10 cm×8 cm，表面部分区域壁菲薄，可见少量活动性出血；宫体、双侧卵巢及输卵管外观大致正常。自瘤体菲薄区域出血处稍扩大破口约0.5 cm，见大量血液及凝血块涌出，其中似有少量组织，疑为宫颈部妊娠，为明确来源及性质，将瘤体内少量组织送快速病理检验。1-0可吸收线间断缝合出血处。50 min后病理回报未见细胞形态。考虑为宫颈部妊娠或绒癌，已侵犯宫颈全层，且瘤体有破溃趋势，家属坚决要求子宫切除。切除子宫时发现瘤体侵犯部分膀胱壁及右输尿管下段，且膀胱区域大量出血，改全麻下行“全子宫切除+膀胱修补+右输尿管膀胱再植术”。术中出血约16 000 ml，术中给予输红细胞悬液3 600 ml，血浆2 400 ml，冷沉淀10 U，血小板1人份。术后给予特级护理，给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补液等支持治疗。术后72 h患者处于无尿期，给予积极处理，4 d后基本恢复正常。术后检查血HCG 19 000 mIu/ml，胸部正侧位片示“考虑两肺转移瘤”。术后病理示：子宫颈（前壁）及子宫肌壁间绒毛膜上皮癌，癌组织大小分别为6 cm×6 cm×2.5 cm、2 cm×2 cm×2 cm。子宫内膜增生期表现。分期为Ⅱ期。术后给予氟尿嘧啶+放线菌素-D方案化疗共5个疗程。2个疗程后复查胸片及血HCG均无异常。现已术后8月余病情稳定，复测血HCG均在正常范围内。

滋养细胞疾病（GTD）是一种罕见病，甚至存在广泛播散仍能够被治愈，包含一系列相互关联、有不同局部侵蚀和转移倾向的肿瘤，包括完全性和部分性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤和绒毛膜癌。绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常妊娠之后，称“继发性妊娠”或“妊娠性绒癌”。主要发生于生育年龄妇女，是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成。本例子宫颈绒癌属罕见病例，医师忽略了既往有流产史，没有进一步早期借助HCG这一简单可靠的重要检测指标进行诊断；其次根据腹痛及阴道不规则流血结合尿立知孕阳性，单一考虑异位妊娠，术前未行胸片检查，造成未及时做出正确诊断，忽略了滋养细胞疾病的可能。有关滋养细胞疾病（肿瘤）的确诊还需依靠病理检查，但在症状、体征不典型时确诊尚有一定困难，常须采用有关辅助诊断，以利于早期确诊及治疗。治疗以化疗或加手术治疗为主，在女性生殖系统恶性肿瘤中，宫颈绒毛膜癌治愈率属比较高的，预后与临床分期、滋养细胞增生活跃程度、是否正规治疗有关。有关辅助诊断方法甚多，价值各异，可根据病情、设备条件等综合考虑和运用，有助于临床医师引起对绒癌发病的高度警惕，以利于早期诊断，早期治疗，争取治愈机会。