热(火)证治法集锦

张 娟 指导:刘鲁明

(上海中医药大学，上海市浦东新区蔡伦路1200号，201203)

温为热之渐，火为热之极［1］。火证和热证是指具有温热性质的证候，主要有实热(火)、虚热(火)之分。就发病而论，热多外感，例如风热、暑热、湿热之类病邪;火常内生，如心火上炎、肝火亢盛等证。

1 热(水)证病因

1.1 实热(火) 实热病因有外感、内伤之分。外感温热阳邪，“邪并于阳”而使“阳”亢盛;或虽感受阴寒之邪，但入里化热;内伤或过食辛辣温热之品;或情志内伤，五志过极而化火;或因气滞、血瘀、食积等郁而化热;或脏腑气机过旺等，使体内阳热之气过盛，阴液未能御制阳热之邪，临床多现热象及燥动之象。

1.2 虚热(火) 虚热(火)多为内伤，有阴虚内热(阴虚火旺)、气虚阴火之分。阴虚内热(火旺)是由于人体阴气不足，制约阳热的功能减退，阳相对偏亢而出现燥、热、升、动和化气太过等病理状态。主要病因多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病伤阴所致，或素体阴虚。《素问·至真要大论》言:“大热而甚，寒之不寒，是无水也。”［2］《素问·刺志论篇》曰:“气虚身热”［2］。巢元方《诸病源候论·虚客热候》言:“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热，热因劳而生”［3］。李东垣根据《内经·调经篇》:“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”首次提出“阴火”，且认为“火与元气两不立，一胜则一负。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤为热中论》)［4］。

2 热(火)证治法

2.1 实热

2.1.1 热者寒之 《素问·至真要大论》曰:“热者寒之、温者清之”［1］。即用寒凉性质的方药来治疗表现热象的热性病症。临床治疗外感热者，多选用辛凉透表方药，使热邪透达于外;内生诸热(火)者，选用甘凉或苦寒药物，直折火势。吴鞠通《温病条辨》之银翘散［5］，以金银花、连翘辛凉透表治疗外感热在卫分者。张仲景《伤寒论》之白虎汤［5］，以甘寒之石膏、知母清热泻火，治疗阳明气分热证。孙思邈《备急千金要方》之犀角地黄汤［5］，以苦寒之犀角、生地黄、赤芍、牡丹皮清热凉血、活血化瘀，治疗热入血分证。钱乙《小儿药证直决》之导赤散［5］，以甘寒之生地黄凉血滋阴，治疗心经火热证;泻白散以甘寒之桑白皮、地骨皮清泻肺热，治疗肺热喘咳证;泻黄散以苦寒之栀子、甘寒之石膏泻脾胃伏火，治疗脾胃伏火。汪昂《医方集解》之龙胆泻肝汤［5］，以苦寒之龙胆草、黄芩、栀子清泻肝胆实火，治疗肝胆实火上炎证。李东垣《脾胃论》之清胃散［5］，以黄连、牡丹皮清热凉血治疗胃火牙疼。王焘《外台秘要》之黄连解毒汤［5］，以苦寒之黄连、黄芩、黄柏、栀子泻火解毒，治疗三焦火毒证。临床治疗各脏腑热(火)证，注意药物归经，如心火旺者选用栀子、黄连、连翘、竹叶等;肝火盛者用栀子、夏枯草、龙胆草、青黛等;脾胃热者用黄连、石膏等;肺热甚者选用黄芩、鱼腥草、桑白皮等;肾热者选用黄柏、知母等。

2.1.2 导邪外出 通过汗、吐、下三法，使邪热从汗液、痰涎、大便、小便排出。邪有出路，则热无所附。《内经·五常政大论篇》曰“汗之则疮已”［2］，言东南温热的地方多疮疡，用汗法则疮疡自愈。薛己《校注妇人良方》之仙方活命饮［5］，伍辛散之金银花、防风、白芷通滞散结，使热毒从外透解，治疗痈疡肿毒初起。《内经·阴阳应象大论篇》曰“其高者，因而越之”［5］，即病位在上的，可用吐法。如张仲景《伤寒论》之瓜蒂散［5］，涌吐泄热，可治痰热郁于胸中之癫痫发狂。程国彭《医学心悟》曰:“治风痰热闭之证，以牛黄丸灌如前法(频频灌之，痰随药出则拭之，随灌随吐，随吐随灌)。”［6］《内经·阴阳应象大论篇》曰“其下者，引而竭之”［2］，即病位在下的，可用疏导之法。如张仲景《伤寒论》之大承气汤，峻下热结，治阳明腑实及热结旁流证。刘完素《宣明方论》论病主火热，其治热病强调清解里热，必须借重通下，清而不通，则如扬汤止沸，清下合用，有如釜底抽薪［7］。钱乙《小儿药证直诀》之导赤散［5］，伍苦寒之木通、甘淡之竹叶利水通淋，使心经之火从小便排出，治疗心经火热证。汪昂《医方集解》之龙胆泻肝汤［5］，伍泽泻、木通、车前子，以导湿热从水道而去，湿去则热无所附，治疗肝胆湿热证。

2.1.3 火郁发之 《素问·六元正纪大论》曰“火郁者发之”［2］，火者阳热之邪，郁者郁滞不通，发即发越也，《类经》曰:“如开其窗，如揭其被。”［8］发之开郁通闭，使气机通畅，泄热外出。张仲景《伤寒论》之栀子豉汤［5］，以辛甘微苦微寒，性升浮之豆豉清表宣热解郁，苦寒之栀子清心泻火，治疗邪热怫郁于胸膈之烦证。叶天士在《温病条辨》中解《太平惠民和剂局方》之安宫牛黄丸的方义［9］时言:“郁金草之香、梅片之香、雄黄石之香、麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也。”诸如此类，还有紫雪丹、至宝丹、行军散等凉开剂;清营汤，以苦寒之犀角为君，伍以金银花、连翘以清热解毒、轻宣透邪，使营分之热邪透出气分而解，即“入营犹可透营转气”，治疗热入血分证。李东垣《兰室秘藏》之火郁汤［10］，由升麻、葛根、柴胡、防风、白芍、甘草，诸辛甘、辛凉、辛寒之药组成，辛以发散，寒、凉以治热，治疗“心火下陷于脾土之中，郁而不得伸”;清胃散以苦寒之黄连为君，直泻胃府之火，以升麻为臣，升而能散，宣达郁遏之伏火，治疗胃火牙痛。《太平惠民和剂局方》之凉膈散［5］，佐以薄荷、竹叶轻清疏散，解热于上，治疗上中二焦火热证。钱乙《小儿药证直诀》之泻黄散［5］，以寒性之石膏、栀子清热，伍以辛味之藿香、防风以发散郁火。

2.1.4 祛邪清热 挟痰邪热者，应清热化痰并举，如孙思邈《备急千金要方》之黄连温胆汤［5］，以苦寒之黄连伍化痰之温胆汤，治疗痰火扰心证。挟瘀邪热者，应活血化瘀兼清热，如张仲景《伤寒论》之桃核承气汤［5］，以桃仁活血化瘀，伍大黄、芒硝破瘀泻热，治疗瘀热互结之下焦蓄血证。挟湿邪热者，清热利湿并重，如《伤寒论》之茵陈蒿汤［5］，以利水渗湿之茵陈，伍以苦寒之大黄、栀子，治疗湿热黄疸。挟食邪热者，应消食兼清热，如朱丹溪《丹溪心法》之保和丸［5］，以消食之神曲、山楂、陈皮、莱菔子，伍清热散结之连翘治疗食积有热证。气机郁滞不畅化热者，应宣畅气机兼清热如杨栗山《伤寒温病条辨》之升降散［11］，以大黄、白僵蚕、蝉蜕、姜黄，疏达三焦气机，清泻里热，治疗温病杂气所致表里三焦大热者。

2.2 虚热

2.2.1 滋阴制阳 即采用滋阴的方法以制约阳亢，又称“阳病治阴”，王冰次注《素问·至真要大论》言:“壮水之主以制阳光。”［1］张介宾《类经·论治类七》曰:“诸寒之而热者，谓以苦寒治热而热反增，非火之有余，乃真阴之不足也，阴不足则阳有余而为热，故当取之于阴，谓不宜治火也，只补阴以配其阳，则阴气复而热自退矣。”［8］朱丹溪《丹溪心法》之大补阴丸［5］，以熟地黄、龟甲以滋阴培本为主，伍知母、黄柏降火清源为次，治疗阴虚火旺证。李东垣《兰室秘藏》之当归六黄汤［10］，以黄连、黄柏、黄芩，伍以滋阴养血之生地黄、熟地黄，使阴血充则水能制火，养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，治疗阴虚火旺盗汗证。

2.2.2 补脾益气 《素问》曰“劳者温之”“损者益之”［2］。张仲景《金匮要略》云:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。［12］李东垣《脾胃论》言“内伤脾胃，乃伤及气，唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣……盖温能除大热，大忌苦寒之药，伤及脾胃”，创立补中益气汤治疗气虚发热，白术散治“虚热而渴”［4］。叶天士《临证指南医案·汗》［13］载:“案牍积劳，神困食减，五心汗出，非因实热，乃火与元气势不两立，气泄为热为汗，当治在无形，以实火宜清，虚热宜补尔，议用生脉四君子汤。”因治疗虚劳发热用药性味多甘温，后世又称“甘温除热”法。

2.2.3 引火归元 《医略六书·杂病证治》分析右归丸言:“肾脏阳衰，火反越于上，遂成上热下寒之证，故宜引火归元法，熟地补肾脏，萸肉涩精气，山药补脾，当归养血，杜仲强腰膝，鹿角胶温补精血以壮阳，枸杞子甘滋精髓以填肾也，附子肉桂补火回阳，专以引火归原，而虚阳无不敛藏于肾命。”［5］《韩氏医通》之交泰丸［14］，以黄连、肉桂清心降火、引火归原，治疗心火炽盛，不能下交于肾的不寐证。正如《医学心悟》［6］所云:“肾气虚寒，逼其无根失守之火浮于上，当以辛热杂以壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原，如八味汤是也。”

2.3 寒热错杂

2.3.1 辛开苦降、寒热并用 张仲景《伤寒论》之半夏泻心汤［5］，以辛温开结之半夏、干姜，伍以苦寒降泻之黄芩、黄连，平调寒热，治疗原小柴胡汤证误用下剂损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，气机升降失调而致心下痞证。李东垣司仲景之法，《兰室秘藏》［10］有枳实消痞丸，以黄连、半夏、干姜辛开苦降、平调寒热，共助枳实、厚朴行气消痞除满，合四君子汤治疗脾虚气滞、寒热互结证。

3 讨论

临床常见热(火)证，应分析其发病病机，根据病机制定治法方药，不能见热止热，用药一派苦寒。另外组方注意使用发汗、通大便、利小便之法，一方面使热邪随之排出体外，另一方面使热所附之邪如风邪、湿邪、瘀邪等诸邪有出路，使邪去则热无所附。若为长期郁滞之热，应注意消除痰、湿、瘀、食等实邪，并注意调畅气机。气机调畅，则郁热得散，热无藏身之所。临床见虚热，不可一派滋阴，若气虚发热者，原本气虚运化乏力，用滋腻药后不仅对病无益，反遏制气机加重病势。对于寒热错杂、上热下寒者，注意寒热并用，灵活运用辛开苦降法以平调寒热，应用引火归原法，使上浮之热归藏于肾。临床治疗热(火)证选方用药时，可根据病情多种方法联合运用，如清热与通腑、利小便同用，如茵陈蒿汤;滋阴与泻火联用，如知柏地黄丸;清热与调达气机合用，如泻黄散。总之，临床根据病证所需，灵活运用。

［1］吴敦序.中医基础理论［M］.上海:上海科学技术出版社，2002.

［2］谢华.黄帝内经(白话释译)［M］.北京:中医古籍出版社，2002.

［3］巢元方.诸病源候论［M］.北京:人民卫生出版社，1956.

［4］李东垣.脾胃论［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［5］段富津.方剂学［M］.上海:上海科学技术出版社，2002.

［6］程国彭.医学心悟［M］.北京:人民卫生出版社，1963:12.

［7］郑世俊.釜底调薪治法刍议.南京中医药大学学报，2003，19(6):327-329.

［8］张介宾.类经［M］.北京:人民卫生出版社，1965.

［9］吴瑭.温病条辨［M］.北京:人民卫生出版社，1996.

［10］李东垣.兰室秘藏［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［11］杨栗山.伤寒瘟疫条辨［M］.北京:人民卫生出版社，1986.

［12］尤怡.金匮要略心典［M］.北京:中国中医药出版社，1992.

［13］叶天士.临证指南医案［M］.上海:上海人民出版社，1976.

［14］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985.