血液透析联合灌流在终末期肾病中的应用和护理进展

张春燕,高 峻,郭翠玲

(江苏省无锡市中医院,江苏无锡,214001)

血液透析是一项应用广泛的治疗尿毒症的方法,它是通过血液与透析液进行物质交换来调节体内水电解质及酸碱平衡的。它能较充分地清除如尿素、肌酐、尿酸这类小分子尿毒症毒素,纠正体液的失衡,但对中分子毒物和大分子毒物的清除效果不佳,临床上常采取延长透析时间或利用面积高通量透析器的方法来增加对它们的清除[1]。长期血液透析的患者体内中、大分子的积累会达到很高的程度。透析时间是决定透析充分性的关键因素,目前客观评价透析充分性的指标均是以小分子物质的清除值[如尿素清除率(URR)、Kt/V等]为指标。但是随着医学的发展,目前认为某些中大分子毒素才是尿毒症的重要毒性物质,而一般的透析治疗并不能很好地清除该类毒素。近年来研究通过增加对流和吸附作用、改善膜生物相容性等增加这些物质的清除。吸附治疗是其中一种重要的方法,目前已经成熟并有效地应用于终末期肾衰并发症的相关治疗。本文就国内相关血液透析联合血液灌流(HD+HP)治疗终末期肾衰研究作一综述。

1 临床常见的中大分子毒素清除

肾功能衰竭后体内代谢产物中有一部分已被证明具有毒性作用,另有一些非毒性的积累物可作为肾功能下降和毒素积累程度的标志物。目前一般将尿毒症毒素分为三大类:小分子水溶性毒素、中分子类和大分子毒素。其中血液透析方式可以清除小分子毒素,而中大分子毒素主要还是通过对流或吸附的方式清除。甲状旁腺素分子量大于5 000道尔顿,当它在体内浓度过高时,继发性甲状旁腺功能亢进可引起肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、软组织钙化、皮肤瘙痒、用围神经变性、心肌损害、贫血、高脂血症、蛋白消耗等。β2-微球蛋白[2]也是当前认识较为深刻的大分子毒素,在长期血透患者中,β2-微球蛋白可出现严重的升高。作为透析相关的淀粉样变性的主要蛋白成分[3],可引起全身淀粉样变,在细胞外的高浓度和翻译后修饰的β2-微球蛋白以及在其他启动因子作用下淀粉样蛋白在骨关节组织中形成并沉积,也可导致肌肉以及某些内脏受到损害,出现腕管综合征、多关节痛、骨囊肿,在关节外的症状包括缺血性结肠炎、巨舌、心衰,偶然可以发生系统性损害,而在治疗方面包括预防进展、对症处理(畸形矫正、理疗)、肾移植等。

王红武[4]对血液灌流和(或)血液透析对慢性肾功能衰竭(CRF)患者肾功能及甲状旁腺激素(PTH)的影响进行研究,发现血液灌流和(或)血液透析后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、PTH水平均降低,但两组的BUN和Scr清除效果无差别(P>0.05),HD+HP治疗组的PTH降低幅度明显大于血液透析。

李吉河等[5]研究HD+HP与血液透析滤过对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素、β2-微球蛋白的清除效果,HD+HP与血液透析滤过组患者血清甲状旁腺素、β2-微球蛋白治疗前后均有显著差异,但前者治疗费用低廉,方便,不需要血液滤过机,适合经济落后地区广泛开展。陈继红等[6]研究发现血液透析后β2-微球蛋白水平较透前稍下降,但无明显统计学意义。经血液灌流治疗后,β2-微球蛋白水平显著高于灌流前。王济东[7]通过HD+HP治疗慢性肾衰的研究,发现中分子物质甲状旁腺素、瘦素、β2微球蛋白,进行了血液灌流前后的检测,其结果表明,HD+HP治疗的患者,血中甲状旁腺素、瘦素、β2微球蛋白均明显下降,相关的尿毒症症状也得到了改善。

2 心血管危险因素

王莉等[8]对39例长期进行血液净化治疗的慢性肾功能衰竭患者分别给予常规透析、HD+HP治疗,观察治疗前后血脂成分包括甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白A[Lp(a)]等的变化。常规透析治疗前后血脂成分无明显变化。血液透析联合血液灌流患者治疗后TG、Lp(a)较治疗前显著下降,TC、HDL以及LDL在治疗前后差异无显著性。发现HD+HP治疗能够改善慢性肾功能衰竭患者的部分脂质代谢异常。

李忠琳等[9]研究发现,对维持性血液透析患者经过充分透析后仍不能控制血压者,加用血液灌流有助于控制高血压。可能通过灌流器对肾素、血管紧张素、内皮素-1水平三种物质清除,使它们血浆中浓度明显下降,从而使大部分顽固高血压患者血压得到有效控制。

血中的Leptin水平与尿毒症患者的病死率及心包炎、神经系统症状及营养不良的发生率呈正相关。王荣琴等[10]研究HD+HP治疗组较对照组治疗后Leptin明显降低,差异有显著,同时可以改善患者睡眠、食欲、高血压等症状。

3 生活质量

肾脏疾病生活质量简表(KDQOL-SF)[11]是近年来新推出的一种专门用于评估肾脏病和透析患者生活质量的量化表,它包括一般健康相关生活质量(SF-36)和肾病与透析相关的生活质量(KDTA)指标,能较为合理、全面地反映肾脏病患者的生活质量。有研究证实HD+HP可以提高患者的生活质量。

李雪斌等[12]对比HD+HP和单独的血液透析对维持性透析患者认知功能影响的差异,发现经治疗6个月后两组P300潜伏期和波幅差异有高度显著性(P<0.01)。治疗6个月后两组简易精神状态检查量表(MMSE)评分分别为(27.9±2.3)分和(25.6±1.9)分,差异有高度显著性(P<0.01)。联合治疗对持续改善维持性透析患者认知功能可能较常规血透效果好,有望进一步提高透析患者的生活质量。

皮肤瘙痒是慢性肾功能衰竭患者维持血液透析最常见的临床症状之一,有报道其发生率可达60%～90%。慢性肾功能衰竭患者血液中尿毒性毒素的刺激,特别是中、大分子的尿毒素,可能是其皮肤瘙痒发病的主要原因。汤海波[13]对20例长期规律HD患者进行研究,发现HD+HP治疗组患者的瘙痒明显减轻。

李益明等[14]对5例尿毒症脑病患者应用HD+HP治疗后,发现精神错乱、幻觉、定向障碍、扑翼样震颤等症状均明显改善,且未出现严重的不良反应,提示联合治疗可以改善尿毒症脑部的症状。

4 药物蓄积

王龙湘[15]研究9例慢性肾衰竭使用头孢他定出现临床脑部症状的患者,排除脑血管意外及其他脑病,给予停用头孢他定,并给予HP联合HD治疗。7例患者连续治疗2次、2例患者连续治疗3次后神经、精神症状消失,饮食、睡眠恢复正常,患者均未使用脱水药物和改善脑循环及代谢的药物。HD清除了血液中的小分子毒素物质,HP清除了血液中的大分子物质以及与蛋白结合率高的药物,缩短了药物对机体的作用时间。

5 护 理

5.1 抗凝

活性炭易激活外源性凝血机制,患者治疗过程中容易发生凝血,因此肝素用量比单纯HD要大。治疗过程中要根据患者情况在常规血透使用的肝素剂量基础上再追加25～30 mg,肝素首剂按0.5～1 mg/kg静脉推注,追加肝素8～10 mg/h,并根据患者的具体情况增减肝素用量,先灌流,透析2 h,达到饱和后取下灌流器,再继续透析2 h,此时追加的肝素量可减少到4～6 mg/h,共治疗4 h。有出血倾向者要用低分子肝素。

5.2 血液灌流的时间

每个灌流器的灌流时间以2 h为佳[16]。因经血液灌流2 h后吸附剂已接近饱和,血浆清除率显著下降,被吸附的物质开始解吸,所以灌流时间不宜过长,应在2 h后拿掉灌流器,继续透析2 h,以达到最佳治疗效果。

5.3 心理护理

患者开始对HD+HP联合治疗存有恐惧心理,因此充分做好患者的思想工作,并介绍有关知识,提高患者对HP/HD联合治疗的认识,消除恐惧心理,以配合治疗。对于灌流过程中可能出现的头晕、恶心、呕吐、出虚汗等低血压症状,要向患者解释清楚,一旦出现这些症状,患者不至于过分紧张。

5.4 密切观察生命体征变化

防低血压:由于HD+HP体外循环血容量较多(约400 mL),更易引起低血压,故接灌流器前应测量血压,若血压较低,应先予补充生理盐水100～300 mL防止血容量过低,接灌流器后,应使血流量逐渐加速,可使血压稳定[17]。如发现血压下降至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,患者出现头晕、眼花、出汗、腰酸、打哈欠、便意等,重者面色苍白、呕吐、腰痛、心律失常、意识丧失等,提示有低血压可能,应立即采取措施抢救,包括吸氧、使患者平卧、头低位,并迅速经给液口灌入生理盐水100～500 mL或5%葡萄糖200～500 mL,以维持患者的血容量;也可给右旋糖酐、白蛋白、血浆等,提高患者体内的胶体渗透压;还可采用序贯钠灌流。一般经上述处理后血压均可回升。如果血压回升不理想,可加用升压药进行治疗,边升压边灌流。注意给升压药时应在通路的静脉端输入,以免药物的有效成分被灌流器吸附,达不到有效的药量。血压上升至90 mmHg以上时均可继续灌流,不要轻易停止灌流,以免丧失抢救时机[18]。

过敏反应:观察有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难等。如患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状时,提示因吸附剂生物相容性差而过敏,可静注地塞米松5～10 mg,并给予吸氧,严重者要终止治疗。

5.5 密切观察有无出血

血液灌流过程中血小板的吸附可导致血小板减少症,活性碳也会吸附纤维蛋白[19],同时血液灌流肝素用量较大,故应密切观察有无出血倾向。对于有出血倾向者可使用低分子肝素。为了防止体内肝素化后皮肤、粘膜易出血的特点,在24 h内尽量不做静脉穿刺和肌肉注射。

5.6 严密观察有无凝血

护士要加强巡视,杜绝体外循环凝血的发生。压力过大,静脉压力过低,灌流器、透析器颜色加深均说明体外循环凝血,应加大肝素量或用0.9%生理盐水100～200 mL冲洗[20]。为了避免凝血,操作中应注意以下几点:①肝素用量不足及吸附柱未彻底肝素化;②血流量低,不能低于180 mL/min;③灌流器一定要充分排气,灌流器中不能存有空气就进行体外循环。血液与空气接触易发生凝血(原因不明),空气充分排干净,还可以适量减少肝素用量。

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