难治性青光眼患者行Ahmed引流阀植入术的护理

毛 佳

(南京医科大学第一附属医院眼科,江苏南京,210029)

难治性青光眼是指经常规滤过性手术或联合应用抗代谢药物、抗青光眼药物,甚至睫状体破坏手术仍不能把眼压控制在正常范围内的青光眼[1],采取青光眼房水引流装置植入术是目前公认的较为有效的手术方法之一[2]。本院对实行Ahmed青光眼引流阀植入术的46例(50眼)患者术前术后进行观察指导,并对其并发症进行针对性的护理,现报道如下。

1 资料与方法

2008年 6月 ～2010年 6月在本院采用Ahmed青光眼阀(AGV)植入术治疗的难治性青光眼46例50眼,其中男 25例(28眼),女 21例(22眼),年龄19～84岁,平均47岁。原发性闭角型青光眼或开角型青光眼行滤过性手术后眼压升高28眼,新生血管性青光眼13眼,外伤性青光眼4眼,S-W综合征3眼,虹膜囊肿继发性青光眼1眼,闭角型青光眼(近绝对期)1眼。既往手术史包括小梁切除术22眼,角膜巩膜修补缝合联合白内障摘除3眼,青光眼白内障联合手术3眼,非穿透小梁切除术4眼,角膜巩膜修补1眼,phaco+iol+玻璃体切除+硅油注入术1眼。

2 结 果

对46例50眼术后进行随访6～18个月,随访时间少于6个月的数据予以排除。术前平均眼压为(45.29±8.66)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),与术后最后1次随访平均眼压(22.07±10.51)mmHg比较,采用配对 t检验,术前、术后眼压的差异有统计学意义(P<0.01)。术后早期高眼压3例占6%,浅前房6例占12%,脉络膜脱离3例占6%,术后恶性青光眼1例占6%。

3 护 理

3.1 术前护理

心理护理:常规滤过手术治疗原发性青光眼成功率达73%～95%,但对难治性青光眼,由于滤过泡区纤维增生难以建立有效滤过通道,成功率仅11%～52%[3]。难治性青光眼患者经长期药物治疗及经历多次手术治疗后效果仍不好,并且部分患者存在长期的全身疾病包括糖尿病等,影响工作、生活和学习,心理压力较大,对手术成功的信心不足,而对此手术的效果表示担心、忧虑。既有要求手术的迫切愿望,又惧怕手术失败,表现为忧虑、精神紧张、失眠[4-5]。护士要给予耐心的解释,介绍手术方式,说明此手术对难治性青光眼治疗的优点,介绍成功病例与之交谈,消除患者的顾虑,缓解心理压力,使患者配合治疗和护理。

健康指导:向患者介绍手术的基本原理和手术过程,以取得患者的配合。告诉患者注意避免术前受凉感冒,以预防术中、术后打喷嚏、咳嗽;同时保持大便通畅。因为术中、术后咳嗽、擤鼻涕、用力排便等可增加静脉压、眼内压,可导致前房出血、引流管移位,术后浅前房等并发症[6-7]。向家属讲述必要的医疗、护理、心理知识,使家属了解患者的心理状态,给予患者更多的理解和支持,合理安排患者生活,让患者感受到舒适、温暖、生活充满情趣,克服心理上的障碍,利于康复。

3.2 术前准备

协助做好眼部及全身检查,如裂隙灯检查、房角检查、眼底检查、眼压测量、视野检查,必要时做超声生物显微镜(UBM)等特殊影像学检查,以了解眼部情况并作出对于预后的初步估计;心电图、血常规、实验室检查了解患者全身情况,注意观察血压、血糖情况,如患者合并有高血压、糖尿病应注意观察和予以控制。

3.3 术后护理

休息与饮食:术后嘱患者卧床闭目休息,保证充足的睡眠,头部相对固定,避免剧烈运动,避免碰撞术眼。围手术期饮食予较易消化食物,避免刺激性食物和大量饮水,一次饮水量不宜超过300 mL,保持大便通畅,以免由于用力排便影响结膜的切口修复等[8]。

病情观察:对于有全身疾病的患者,由于手术的应激刺激,术后要密切观察全身情况,如观察血压、血糖的变化,发现异常立即通知医生处理。观察眼部敷料的干燥清洁情况,发现有渗血渗液,及时更换;密切观察视力和眼压的变化,眼压过低或过高可能是并发症发生的先兆,及时报告医生处理。

术后并发症的观察及护理:①术后浅前房。术后发生早期浅前房为该手术较常见的并发症之一,主要与术后早期引流过强或插入口导管周围渗漏及术前高眼压状态持续过久,睫状体功能抑制有关[9-10],可导致角膜水肿、房角粘连、白内障等并发症。患者感觉视力模糊、眼部不适,本组发生早期浅前房6例。护士要安慰患者,解释发生浅前房的原因。处理上按医嘱采用散瞳、抗炎及脱水药物治疗,经以上处理患者在1～2周恢复前房。并告知患者及家属,药物治疗效果不明显时,根据医嘱可能进行前房成形术,减轻患者对于术后治疗的紧张情绪。在用药护理过程中滴用散瞳剂眼液后应指导患者用棉签压迫泪囊区2～3 s,以免药物经鼻腔黏膜吸收引起中毒反应。在静脉滴注甘露醇药物时,250 mL应在30 min内滴完,注意患者的心肾功能改变和指导患者卧床休息防止发生体位性低血压。②术后高眼压。部分患者术后眼压降低不明显甚至高眼压,本组术后早期高眼压3例,告知患者根据医生手术中方式的选择,对于引流管8-0可吸收缝线做管外环绕结扎及术中透明质酸,术后可以减少浅前房的发生率,但是高眼压发生率约为14%[11]。一般术后3 d左右会有所缓解。做好患者工作,避免不必要的紧张,并且密切观察术后眼压,眼压较高,及时告知医生,给予及早治疗[12-13]。③前房积血。本组未见明显发生前房积血。指导患者多卧床休息,减少活动,避免头部震动和保持大便通畅;按医嘱酌情双眼遮盖,指导患者减少眼球转动及使用止血药物及活血化淤药物,促进积血吸收。同时指导患者保持半坐卧位,使出血下沉在前房的下方,既可以促进积血吸收避免再次出血,又可以减少血细胞进入引流管导致引流不畅。患者经采取以上保守治疗及护理,积血均吸收完全。④引流管堵塞。外力作用容易导致引流管移位使虹膜嵌顿于引流管口引起引流管堵塞,因此应指导患者注意眼部保护,避免受到外力作用,避免长时间低头和眼球剧烈运动。护士于患者术后注意监测眼压变化,观察引流管的通畅程度。本组2例发生术后引流管口阻塞,1例为内口阻塞,1例为外口阻塞,患者出现术眼疼痛,伴头痛、恶心、呕吐,眼压升高,经前部玻璃体切割及冲洗引流管后眼压得到控制。⑤其他并发症。引流管暴露、感染等时有发生,主要由于患者年龄较大,Tenon囊耐磨性较差,异体巩膜溶解,长期炎症反应等因素。术后按医嘱予以抗感染治疗,同时注意血糖血压的控制等,加强对患者进行健康指导,去除用力揉眼等不良卫生习惯,提高患者依从性,均能够比较好地提高疾病的治疗效果。本组无1例发生感染。

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