电视胸腔镜治疗自发性气胸术后护理体会

赵月红

(江苏省高邮市人民医院,江苏高邮,225600)

自发性气胸是由于各种原因使肺和脏层胸膜破裂,气体由肺经裂孔进入胸膜腔所致,当胸膜腔积聚了大量气体,从而使肺被空气压缩而萎缩。其原因多见于慢性肺部疾病,也有原因不明者,常在剧烈运动,用力咳嗽等情况下发病。胸腔镜手术在20世纪80年代末开始迅速发展,现称之为胸腔镜辅助下的胸外科手术(VATS),该术具有创伤小、时间短、痛苦轻、恢复快、疗效可靠等特点,近年来越来越多的自发性气胸选择了胸腔镜手术。本院1998年8月至2010年3月对98例自发性气胸实施了胸腔镜手术,在术后恢复和护理工作中,通过加强各项预见性的护理措施,取得了良好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例共 98例,男 73例,女 25例,年龄16～69岁。自发性气胸在左侧54例,在右侧44例。气胸反复发作者62例,36例为入院后胸腔闭式引流,观察5～7 d后仍有漏气。肺大疱多位于上叶肺尖后段、下叶背段及叶裂等处,大小不等。

1.2 手术方法

所有患者都采用静脉复合麻醉,双腔气管插管,健侧通气,90°侧卧位,患侧上肢抬高屈曲 90°固定在头架上,充分显露腋窝,于腋中线第7肋间作一1.5 cm左右小切口,置入套管及30°胸腔镜,观察胸腔全景,探查肺大疱破口漏气的位置及大小,从而决定操作孔的切口位置。一般一个操作孔多位于第5肋间的腋前线,另一个操作孔在最靠近肺大疱的位置。如位于上叶肺尖,操作孔位置可以相应上移,以利于操作。有时肺大疱单个且较小,一个操作孔就可以完成手术;如果肺大疱较大且多个,基底部较宽,则需在第4或第5肋间偏向于前外区域作一3～6 cm辅助小切口。术中对肺大疱采用结扎、缝扎或Endo-GIA切割的方法,术毕常规放置上、下两根胸管。

1.3 结果

98例患者均痊愈出院,无死亡,无复发。术后并发症8例,2例术后对侧气胸发作,1例术后复张性肺水肿,1例术后出血,2例术后心律失常,2例术后肺不张,经治疗后痊愈。住院天数5～11 d,平均 7 d。

2 护 理

2.1 加强护患沟通

VATS不是一种新的手术方式,而是创新的手术入路,它是通过数个小切口,结合胸腔镜连接电视影像系统的观察,完成手术操作。术前应让患者了解手术方法及治疗效果,避免产生恐惧和紧张情绪。术前责任护士与患者要进行充分的交流,建立融洽的护患关系,制定合理的心理护理方案,有利于消除恐惧心理、紧张情绪,增加安全感[1]。

2.2 术后生命体征的观察

术后常规鼻导管吸氧,氧流量2～4 L/min,3 d后酌情可间断吸氧或按需吸氧。胸腔镜术后由于麻醉、疼痛、低血容量症或因术中反复牵拉肺组织,致交感神经兴奋等原因,易引起生命体征的变化[1]。术后应心电监护、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 48～72 h。术后3 h内,每30 min测量1次,病情平稳后24 h内每2 h测量1次,严密观察生命体征。同时密切观察胸腔引流管内有无气体溢出、水柱波动情况,术后应妥善固定保持胸腔闭式引流管的通畅,护士每30～60 min挤压1次胸腔闭式引流管,防止其受压、折曲、阻塞,观察并记录引流液的量、性质、颜色。

2.3 并发症的预防

咳嗽胀肺:早期咳嗽深呼吸促进肺复张,但往往因切口疼痛不敢咳嗽。护士可以站在一侧用手按住切口,以减轻咳嗽时胸壁活动引起的疼痛,必要时行环甲膜刺激法(在吸气时,用中指按住环甲膜,然后突然松开)刺激咳嗽。

对侧气胸发作的早期发现:术后严密观察生命体征,护士巡视病房时应了解患者的监测指标及自身感觉,发现血氧饱和度异常或有胸闷、气急、气喘时,先检查鼻导管是否通畅、氧流量是否合适、痰液是否顺利排出,再检查气管的位置、听诊肺部的呼吸音,如发现气管位置偏移、呼吸音减弱,应及时汇报专科医生。经过床边摄片、D-D二聚体检查,及早地发现2例术后对侧气胸的发作。

预防复张性肺水肿:胸腔镜手术需气管内双腔插管,健肺单肺通气以保证术野需要。患肺长时间处于萎陷,术后可能发生复张性肺水肿,导致一系列心肺血流动力学变化及低氧血症等,严重危及生命[2]。在术后护理工作中,应注意患者咳出痰液的量、颜色、性状,调整输液滴速为40～60滴/min,输液量控制在500～1 000 mL,如果患者咳出的痰液为粉红色泡沫样痰液,听诊肺部有湿性罗音,应想到肺水肿。术后有1例患者发生肺水肿,汇报医生,经强心、利尿、激素等治疗后好转。

预防术后出血:术后应注意胸管的相应护理和观察,护士每30～60 min挤压1次胸腔闭式引流管,防止其受压、折曲、阻塞,观察并记录引流液的量、性质、颜色。若术后胸管引流量多、颜色鲜红,应检查引流管口有无新鲜血液或皮下淤斑,如引流量>200 mL/h、持续≥5 h、胸液颜色由淡转深者或有血凝块者;2 h内引流管溢血≥500mL且伴凝血块者,均须考虑胸内活动性出血。有1例患者术后2 h胸引流量600 mL,报告医生,VATS下再止血,发现为肋间血管活动性出血,经止血后治愈。

预防术后心律失常:一部分患者在发生心律失常的同时伴有血氧饱和度<96%,其发生机理可能是缺氧,二氧化碳蓄积使儿茶酚胺释放增加,从而增加心肌的自律性、应激性、传导性,引起心律失常[3]。胸部非心脏手术术后心律失常的发生还与手术的创伤、水电解质酸碱平衡的紊乱、疼痛、输液速度等因素相关[4]。因此在护理过程中除了生命体征的监测外,还要加强电解质的监测,特别是钾的监测。控制输液速度,根据疼痛程度,给予相应的镇痛措施也是非常重要的。有2例术后发生心律失常,排除电解质异常,1例室性心律失常,予利多卡因1 mg/kg静滴,无效者5～10 min后可重复,总量不超过4 mg/kg;1例快速房颤,予静注西地兰0.2～0.4 mg后未见改善,先予可达龙150 mg静注,后予450 mg可达龙+生理盐水50 mL,2 mL/h静脉泵入,转窦性心律后停用。患者一般应绝对卧床休息,保持周围环境安静整洁,病情许可时,可在床上作适当运动。另外要做好患者的心理护理,患者多有焦虑、烦躁和恐惧等心理,烦躁、恐惧又可加重心律失常,故应向患者做适当解释工作,消除其思想顾虑和悲观情绪,给患者以精神上的支持和安慰[5]。

预防肺不张及肺部感染:术前加强患者呼吸道准备,如有吸烟史者强调术前严格戒烟酒,常规雾化吸入,控制肺部感染,以减少呼吸道并发症发生。术后由于手术创伤所致的疼痛抑制了呼吸及有效咳嗽,术后易致肺不张及肺部感染,有效止痛也是减少肺不张的主要环节之一,能提高患者的有效咳痰能力。早期活动促进肺膨胀:①术后4 h,生命体征平稳,可取半卧位;保持胸前闭式引流的通畅,观察并记录胸前闭式引流液的量、性质、颜色,观察咳嗽及咳痰情况及呼吸功能变化。密切观察患者的胸闷、气促、刺激性咳嗽、呼吸困难等症状是否减轻。定时协助患者作有效的咳嗽、变换体位,或做雾化吸入,协助咳痰,促进肺膨胀。②术后第2天或第3天病情允许应尽早鼓励下床活动,活动受限者要定时翻身叩背。对肺不张在不影响伤口及伤口引流管的情况下行半卧位或坐位,然后叩击背部,必须2～3次/d,根据的患者健康情况30 min/次或更长时间。早晨排痰效果好,时间可适当长些,晚上睡觉前也要给予排痰以利于睡眠。在预防肺不张的护理中,术后3 d内的护理是关键,可使用深呼吸法诱发咳嗽,酌情含漱或饮用白开水有助于痰液咳出。叩击及体位引流是一种特殊治疗方法,主要是促进大、小呼吸道分泌物清除,对肺不张及有分泌物的疾病效果较好[6]。肺不张,也可给予持续低负压吸引,利多卡因胸腔内注入,促进胸膜粘连。在此期间采用吹气球的方法,以增强肺泡张力,增加肺活量,促进肺扩张,使胸腔残余气体尽快排除[7]。如经协助叩背排痰及吹气球的方法肺不张仍不能改善时,可行纤维支气管镜吸痰。有2例术后肺不张,经叩背排痰及吹气球的方法后,复查胸片肺已扩张。

3 讨 论

近年来自发性气胸的治疗趋向于积极的态度,初次发作的自发性气胸可通过简单的胸穿或胸前闭式引流治疗,但复发率高达20%以上,2次或3次发作的自发性气胸复发率高达50%和80%。但由于传统的开胸手术创伤大、痛苦重,住院时间长,而不被患者和家属接受。VATS治疗自发性气胸既遵循了自发性气胸的原则,又充分体现了手术治疗的优越性。VATS治疗自发性气胸具有手术创伤小,时间短,痛苦轻疗效确切,符合美容要求、较易被接受等优点,是一门新兴的微创胸外科技术。术后加强各种并发症的预见性护理,使患者安全度过术后危险期,可减轻痛苦,提高治疗效果。

[1]何 雯,赵 俊,范梅香.胸腔镜治疗自发性气胸术后并发症的观察及护理[J].实用医技杂志,2008,15(30):4310.

[2]陈鸿义,王 俊.现代胸腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:67.

[3]张爱华.老年患者开胸术后并发心律失常的原因及护理[J].当代护士(学术版),2003,(07):10.

[4]耿贵芝,宋士霞,焦莉华,等.开胸术后并发心律失常的护理[J].现代医药卫生,2007,(15):2344.

[5]邢玉芝,张孔源.胸部肿瘤术后心律失常的原因分析及护理对策[J].齐鲁医学杂志,2008,23(2):122.

[6]董美媛.电视胸腔镜治疗自发性气胸术后并发症的预防和护理[J].实用中西医结合临床,2008,8(2):83.

[7]何 雯,赵 俊,范梅香.胸腔镜治疗自发性气胸术后并发症的观察及护理[J].实用医技杂志,2008,15(30):4311.