运用预防套餐对ICU患者发生呼吸机相关性肺炎的影响

鲍书欣,宋湘玲,叶向红,李维勤

(南京军区南京总医院全军普通外科研究所,江苏南京,210002)

机械通气是抢救危重症患者生命的重要措施,但也为通气并发症的出现提供机会,最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎(VAP)。预防和控制VAP是提高ICU救治水平的重要环节,本院护理部气道学组在2009年1月制订了院内适用的VAP预防套餐。现就本科ICU为重症患者机械通气治疗过程中,运用预防套餐对VAP发生率及预后的影响进行分析和探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本科ICU 2009年1～12月收治机械通气患者共 256例,男 148例,女 108例,年龄 14～82岁,平均(45.7±17.1)岁。重症急性胰腺炎158例,肠瘘98例。随机分为干预组和对照组各128例。两组患者年龄、性别、营养状况及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)差异无统计学意义。

1.2 VAP诊断标准

①体温>37.5℃;②呼吸道脓性分泌物;③肺部可闻及湿性口罗音伴氧分压下降;④外周血白细胞增多(>10 000/mL);⑤胸片新的浸润性阴影或老病灶加重;⑥病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌,定量培养分离病原菌数≥106cfu/mL。(符合⑤或⑥加上①～④中任何1条以上即可诊断)。

1.3 预防套餐

两组患者入院后均行呼吸机辅助呼吸,均给予化痰止咳、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、使用抗生素、对症、营养支持等治疗。对照组行常规护理,干预组在常规护理的基础上,严格按照指南进行气道护理,包括如下14个方面:(1)抬高患者床头30°～45°,可减少反流,促进分泌物从气管经口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,从而有效地预防了VAP发生[1]。(2)口腔护理2～3次/d,每8 h进行口腔护理有利于降低VAP发生率。用0.05%洗必泰溶液冲洗口腔1次/2～6 h。口腔冲洗不能有效清除牙斑菌,必须进行口腔擦拭,牙刷是清除菌斑的最有效办法,同时还可刺激粘膜,促进唾液分泌。本院护理部气道学组制订了气管插管及气管切开口腔护理的流程。(3)实行良好的手部卫生。接触患者前后,操作前后要洗手[2]。(4)正确使用手套。直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部)[3]。(5)实行早期活动,经常性变换体位[4],帮助和协助患者早期活动。肢体活动:每天主动、被动肢体活动或躯体运动,上下午各1次,15 min/次。抬臀运动:抬臀50～100次/d(总数),抬臀运动方法简单,患者可独立完成,不会导致引流管脱落,且锻炼的肌肉包括臀部、腿部、腰部等肌肉。肺部叩击:协助患者取坐位或者侧卧位,一只手五指轻拢成空心状从下至上、由外向内有节奏地叩击患者背部,同时嘱咐其咳嗽。每组叩击5 min,每24 h做1组。变换体位:每1～2 h变换1次卧位。(6)管理分泌物粘度可能有助于拖延肺炎的发展,加强气道湿化[5]。良好的室内温湿度:室内相对湿度为50%～60%,温度为20～22℃。恒温湿化器:湿化装置温度设置在37℃,气体相对湿度95%～100%。随机雾化吸入给药以及人工鼻(温-湿交换过滤器)的应用。(7)气囊压力保持在 25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[6]。气囊压力过高会使气管粘膜血流中断、粘膜坏死脱落甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重并发症;气囊压力过低可减少粘膜损伤和误吸率,但是仍存在隐形渗漏的问题,原因是充气后的气囊直径小于气管直径以及气囊内压与气管壁外压相等,因此形成气囊壁的纵形皱褶,使积聚于声门下的分泌物可漏入下呼吸道,导致VAP发生。气囊充气方法:最小闭合容量技术(MOV)和最小漏气技术(MLT)。做到每4 h使用气囊测压仪测量气囊压力。(8)用声门下可吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,可减少VAP的发生[7]。机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下区气囊上,成为细菌积聚定植场所,该腔隙容量在气管造口者为(10.5±5.0)mL,在经鼻气管插管者为(3.6±2.0)mL。该处细菌浓度可达108～1010cfu/mL,因此,每2～4 h吸出气囊上分泌物。(9)呼吸机通路的管理。呼吸机湿化罐的液体24h更换[8]。美国疾控中心要求更换呼吸机管路间隔必须>48 h[9]。正确去除呼吸机冷凝水,避免冷凝水进入呼吸道[10]。(10)使用梯度治疗装置或抗凝来防止静脉血栓栓塞[11]。(11)履行在上午10时日常镇静中断,评价神经功能状态。方法:每日常规10时中断镇静剂的使用,在患者醒来并能理解医嘱,同时在他们变得不适、急躁之前,对每位患者的神智状态进行客观评估。如果患者能做下列4个动作中的至少3个,一个患者就被认为是“醒”的:睁开眼睛对声音作出反应;应要求运用眼睛;应要求握拳,应要求伸舌头。(12)管理好胃酸histamine2阻滞剂[12],尽早停用应激性溃疡预防药物。减少抑酸剂的应用,缩短应用时间,可减少胃内细菌定植而降低VAP的发生;应用硫糖铝代替抑酸剂预防应激性溃疡可有效减少VAP的发生;提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂。(13)肠内营养管应超过幽门,营养液由营养泵持续输入[13]。(14)2次/周行下呼吸道分泌物培养加药敏。直接用痰液收集器吸取下呼吸道痰液,送细菌培养加药敏,人工气道的前3 d每天送培养,第5天以后2次/周行下呼吸道培养加药敏。

1.4 观察指标

主要观察治疗前、治疗中、撤机后两组监测指标(体温、心率、呼吸、血氧饱和度)、体征(肺部口罗音)、胸部X线检查、呼吸道分泌物细菌学检查和动脉血气分析,比较两组VAP的发生率及机械通气治疗时间。

2 结 果

两组发生VAP、通气时间比较:干预组发生VAP 13例(10.16%),对照组发生 VAP30例(23.44%)。干预组VAP发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。干预组机械通气时间为(137.56±85.97)h,对照组为(179.93±86.39)h,干预组上机时间少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

VAP是机械通气(MV)治疗中常见的并发症,MV每增加1 d,发生VAP的危险就增加1%～3%,其所引起死亡数已占医院总死亡数的30%。VAP是ICU中发生频率最高的医院获得性感染,占ICU中应用抗生素所致感染病例的1/2以上,故预防VAP的发生具有重要意义[14-17]。目前已知VAP的发生与下列因素有密切关系[18]:①年龄因素。年龄大于60岁者发生VAP的风险高。②基础疾病的因素。在ICU环境中基础疾病严重程度本身是引起VAP的重要发病因素。③抗生素、激素的使用。长期应用广谱抗生素和类固醇激素,会使患者粒细胞减少,抵抗力下降。④人工气道建立方式。在不同方式建立人工气道患者中,调查发现气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式的人工气道。⑤人工气道建立时间。人工气道建立时间越长,机械通气时间越长,发生VAP的概率越高。⑥胃肠道管理情况。胃管的保留是发生VAP的高危因素。⑦卧位。做好翻身护理,可以对VAP发生起到预防作用。⑧医护人员手的消毒。严格做好无菌操作、认真洗手,VAP感染率是可以得到控制的。⑨口腔护理频次。⑩胸腔积液。有胸腔积液者死亡率高。本院通过应用预防套餐对上述因素进行干预,能够显著改善患者的机械通气状况,明显缩短机械通气时间,从而降低VAP的发生率。另外,VAP预防套餐由医院统一制定,这样可以规范不同层次、不同级别护士的操作,使大家有章可循,可以顺利完成对机械通气患者的护理工作,更好地服务于临床。

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