1例产后失血性休克合并DIC的抢救与护理

黄 敏

(江苏省南京市妇幼保健院,江苏南京,210004)

弥漫性血管内凝血(DIC)是一种继发的、以广泛微血栓形成并相继出现凝血功能障碍为病理特征的临床综合征[1]。它是许多产科疾病发展过程中的一个病理状态,其结果导致广泛出血、溶血、多脏器功能障碍、组织细胞缺血、坏死、休克[2],严重威胁孕产妇的生命安全。产科DIC的特点是“急、重、危”,如能早期发现,及时治疗,尚能挽救患者的生命。因此,护士在DIC抢救治疗中的配合非常重要。2009年1月,本院抢救了1例产后失血性休克合并DIC的产妇,现报道如下。

1 病例介绍

患者,女,33岁,于 2009年 1月 13日因“停经37+1周,三胎一产,中央性前置胎盘,疤痕子宫”入院。2009年1月14日 ,因“中央性前置胎盘疤痕子宫”在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中娩出一男婴,重3 000 g,Apgar评分10分。行人工剥离胎盘完整,剥离后见子宫下段不收缩,出血汹涌,子宫体注射欣母沛250 μ g,予宫腔填塞纱条1根,术中出血约2 500 mL,予以输血、补液、升压治疗。术后入产妇重症加强治疗病房(MICU)观察,继续予以输血、补液、抗炎、缩宫治疗。术后 4h心电监护显示血压(BP)86/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率(HR)106次/min;按压宫底并行宫腔探查,阴道内取出鲜红色血液200 mL,血液中无凝血块。急查血常规:血红蛋白(Hb)80 g/L。凝血分析:凝血酶原时间(PT)0,纤维蛋白原(FIB)0,凝血酶时间(TT)95.9 s,活化部分凝血活酶时间(APTT)65.4 s。产妇重度贫血貌,腹部膨隆,腹部切口有少量渗血,宫底脐上二指。术后5h因“产后出血,失血性休克DIC”在全麻下行剖腹探查,见腹腔有暗红色积血约1 000 mL,即行次全子宫切除术,术中患者面色苍白,BP(85～105)/(40～65)mmHg,HR 123次/min,血常规示Hb 60 g/L,继续给予红细胞悬液、冷沉淀、纤维蛋白原等静脉输入,以纠正贫血、改善凝血功能,手术顺利。术中(第2次手术)共计失血3 500 mL,输液2 000 mL,输红细胞悬液15 U,新鲜冰冻血960 mL,冷沉淀20 U、纤维蛋白原4 g,血小板10 U。19:30入MICU观察,予机械通气、胃肠减压、桡动脉置管监测动脉血压、颈内静脉置管监测中心静脉压,监测生命体征,尿量及阴道流血情况,并遵医嘱继续给予补液、抗感染治疗。术后患者生命体征平稳,偶有极少量阴道暗红色流血,复查血常规示Hb 90 g/L,凝血分析结果基本正常。1月15日7:30拔出气管插管改鼻塞给氧,患者神志清,呼吸平稳,血氧饱和度98%。于1月16日8:00转回病区继续治疗。

2 护 理

2.1 病情观察

严密观察患者的意识、皮肤黏膜的颜色、体温(T)、BP、呼吸(R)、脉搏(P),注意是否有血压下降、脉细速、面色苍白、烦躁不安、胸闷等休克症状,扩容早期10～15 min测BP、P、R 1次,准确记录各项指标,掌握病情动态,发现异常及时报告医生并协助处理。

密切注意宫底高度、子宫收缩情况、阴道流血量、伤口渗血情况。产科DIC多发生在产后30 min～2 h内,大多病例都表现为阴道大量出血[2],因此,观察产后阴道血流量非常重要。采用对浸湿的纱布计数测定、臀下置积血盆计出血量和称重法来统计产妇出血量,并根据出血量的多少和血常规、血凝分析的情况,输入足够的新鲜血液或成份输血、冷沉淀;同时应用宫缩剂、压迫宫底、按摩子宫、宫腔填塞纱条等方法加强宫缩,减少阴道出血。

监测尿量:DIC并发急性肾功能衰竭可表现为少尿或无尿,因此要给患者留置尿管,准确记录每小时尿量及24 h出入水量,当患者有效循环血量得到补充,尿量仍少时,及时报告医生,适当应用利尿剂。注意是否有皮疹、腰痛出现,警惕溶血变态反应的发生。注意抽血监测血液生化指标,防止酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱。

注意是否有引起内脏栓塞的症状出现,如呼吸困难、头痛、胸痛等,若出现异常,要详细记录,并应立即报告医生给予处理。

2.2 体位

取休克卧位。头胸部抬高10°～20°,下肢抬高20°～30°,以改善呼吸、增加回心血量。

2.3 积极有效地配合医生抢救失血性休克

当阴道流血增多及出现休克征兆时,迅速开通两条或两条以上静脉通道,视血压变化情况以适宜速度滴入,并严密观察。当出现DIC时,应快速予以输入血液、血浆、凝血因子。给予液体复苏时,注意胶体液和晶体液的合理搭配,并动态地监测血压和中心静脉压,根据血压与中心静脉压的值调节输液速度,维持血压与中心静脉压在正常范围之间。如中心静脉压小于2～5 cmH2O(1 H2O=0.098 kPa),血压低或正常,则提示血容量不足,须加快输液速度;如中心静脉压高,血压低或正常,提示血容量相对过多或心功能不全,须减慢输液速度,予强心或扩张血管治疗[3]。另外,在快速输血的同时要密切观察患者面色,预防急性肺水肿的发生,若有面色紫红、呼吸急促、咯粉红色泡沫痰现象应即减慢输血速度并报告医生给予相应的处理[4]。

2.4 加强呼吸道管理

当患者有呼吸困难、氧分压降低时,应立即给予面罩吸氧,必要时行气管插管和呼吸机辅助通气。注意保持呼吸道通畅,防止肺内感染。及时吸痰,吸痰时注意保持无菌,吸痰管定期更换。病情稳定后注意翻身拍背,左右交替卧位。

2.5 出血的护理

尽量减少创伤性检查和治疗,护理操作动作敏捷、轻柔,协助翻身1次/2 h。避免肌肉注射;留取血标本时尽量避免反复穿刺静脉,可在动脉插管处或三通处抽取[5];静脉注射时止血带不宜扎得过紧,拔针后穿刺部位压迫5 min;保持患者被褥清洁、柔软及皮肤清洁,避免搔抓、碰撞,测血压时袖带充气适宜。保持鼻腔湿润,防止鼻出血,吸痰时动作轻柔。

2.6 正确采集血标本

包括血生化、血常规、血气分析、凝血功能等。

2.7 保暖

适宜的温度利于循环的恢复,整个抢救过程中要注意给患者保暖。

2.8 预防感染

抢救护理中要严格执行无菌操作规程,杜绝医源性感染,严密观察与感染有关的体征:T、P、R、小便、伤口、阴道分泌物情况,及时收集尿、血标本,监测血常规及分类,遵医嘱准确应用抗菌素,观察治疗效果,发现异常及时报告医生[6-8]。

2.9 加强生活护理

保持口腔、皮肤清洁,每日予温水擦澡1次,口腔护理2次,擦洗乳房2次。每隔2 h翻身1次,早晚用0.05%碘伏擦洗会阴各1次,大便后随时擦洗。

2.10 注意心理护理

患者有焦虑、恐惧等多种应激产生的情绪反应,护理人员应稳定患者情绪,语气和蔼,关心体贴患者,鼓励患者树立战胜疾病的信心,告知她为了儿女必须活下去的理由,抢救时要动作敏捷、轻、稳、快,并利用微笑、抚摸等非语言交流融洽护患关系,为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:495.

[2]郑修霞.妇产科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:122.

[3]蒲凤萍,王 嫒.产科弥漫性血管内凝血患者预防下肢深静脉血栓的循证护理管理[J].护理研究,2007,(23):2124.

[4]罗桂华.产后失血性休克合并DIC的抢救及护理体会[J].中国实用精神疾病杂志,2009,12(16):93.

[5]陈敦金,刘益芬.产科休克合并多器官功能障碍综合征的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11):816.

[6]朱红梅.产后出血的急救与护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(5):93.

[7]王月东,杨 坡,李任飞,等.子宫动脉栓塞术治疗重度产后出血[J].中国临床保健杂志,2010,13(3):314.

[8]黄静云.产后大出血65例临床分析与护理[J].海南医学院学报,2008,14(4):454.