妊娠早期卵黄囊与妊娠预后相关性的超声研究进展*

郑 娜 张 玫

(1．泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.德州妇幼保健院B超室，山东 德州 253000)

在早期胚胎发育过程中，超声最早能发现的妊娠囊内容物即为卵黄囊，卵黄囊是胚胎发育1周后，由内胚层细胞不断增生形成，为囊胚内细胞团首先分化的结构，以后发育成胚胎，孕早期比胚芽及原始心管搏动更易显示[1]。卵黄囊在超声诊断学上虽然不及胚胎学中重要，但有预后指示的意义[2]。卵黄囊的存在与否，是直接判断妊娠囊的最早信息。早孕诊断的超声图像中，发现卵黄囊可以肯定为宫内妊娠，指示有胚胎组织存在，卵黄囊作为宫内妊娠的标志，它的出现基本可以排除宫外妊娠时宫内的假妊娠囊，而宫内妊娠同时合并宫外妊娠的可能性极小。卵黄囊的异常变化，是胚胎病理改变的最早先兆，卵黄囊变形或大小异常往往是胚胎发生病理变化最早出现的超声征象[3]。

1 卵黄囊的形成及超声特点

1.1 卵黄囊的形成

卵黄囊(yolk sac，YS)在胚胎学上称之为次级卵黄囊。在胚胎发生过程中，受精后第12天出现初级卵黄囊，它是连于原始消化管腹侧的一个囊状结构，腔大壁薄。当胚外体腔形成后，初级卵黄囊被挤压并分成两部分，即次级卵黄囊和外体腔囊。后者可自行退化，次级卵黄囊继续存在发展，卵黄囊属于胚胎组织复合体(胚盘、羊膜囊、卵黄囊)的一部分，卵黄囊位于羊膜囊外，并通过卵黄囊与胎儿相连，囊壁是由内层的胚外内胚层和外层的胚外中胚层组成，与胚体中肠相通的紧缩部分称卵黄囊柄。卵黄囊与消化管相连的部分逐渐变窄形成卵黄管。至第5周，卵黄囊管闭锁形成卵黄蒂，卵黄囊不再与消化管相通。卵黄囊随胚胎的增长及卵黄的消耗而逐渐萎缩，约第9周时，卵黄囊萎缩成直径约为5 mm 的小泡，残存于胎盘表面脐带附着处的附近，最终被吸收到体内，融合形成小肠的一部分[4]。人卵黄囊上的胚外中胚层在第3 周便形成的许多血岛，它是胚胎最早形成血管和血细胞的部位，为早期胚胎(10周前)的造血场所，卵黄囊动、静脉将参与肠系膜动脉及肝门静脉的形成。由于原始生殖细胞最早也出现于卵黄囊壁，因而卵黄囊又是生殖细胞的最初发源地[5]。卵黄囊在胚胎发育至2～3周时可将滋养层吸收的营养物质转运至原始胎盘。此外，卵黄囊是人体造血干细胞的发源地，在胚胎发育和器官形成的早期阶段具有营养、代谢、造血和内分泌功能[6]。

1.2 正常卵黄囊的超声特点

超声在早期妊娠时可清晰观察到卵黄囊回声。在声像图上见到的卵黄囊是次级卵黄囊，一般称卵黄囊[4]。正常妊娠时卵黄囊为壁薄，圆形或类圆形的囊性亮回声环状结构，中央为无回声，位于妊娠囊内。在6～10 孕周中，正常妊娠几乎都能见到卵黄囊，卵黄囊随孕周的增加稳定增大，大小介于0.3～0.5 cm，10周左右开始消失，12周后完全消失[7]。最初的卵黄囊大于胚胎本身，经阴道超声观察时好像胚胎“贴”在卵黄囊上。以后卵黄囊以一条细带与胎儿脐部相连，而本身则游离于体外胚腔内[8]。卵黄囊的大小形态规则，是胚胎良好、妊娠预后良好的标志[9]。

1.3 异常卵黄囊的超声特点

卵黄囊大小异常是妊娠预后不良的超声征象[10]。超声上所见卵黄囊的异常表现为卵黄囊缺如、偏大、偏小及形态改变(皱缩、漂浮或钙化)。而卵黄囊过大与不良妊娠结局有关，卵黄囊过小与自然流产有关[11]。

2 超声检测卵黄囊的意义

2.1 超声检测的意义

卵黄囊仅出现于妊娠早期，其存在具有一定的特殊性：①存在时期的特殊性：在整个孕期，胎儿及其附属物多数为持续存在，而卵黄囊仅存在于妊娠早期，作为妊娠早期的特殊表现，卵黄囊是通过超声能观察到的妊娠囊内第一个解剖结构，卵黄囊的存在与否，是直接判断妊娠囊的最早信息。卵黄囊作为宫内妊娠的标志，它的出现基本可以排除宫外妊娠时宫内的假妊娠囊。②存在规律的特殊性：目前研究显示卵黄囊在妊娠5～6周时经阴道超声可以获得显示，随孕周持续增长其直径不断增大,孕11～12周时逐渐萎缩，在孕12～13周时卵黄囊基本消失[7],呈一定规律性。③提示妊娠预后的特殊性：目前临床观测研究显示正常卵黄囊为一规则的强回声环状结构，中间为无回声区，透声好。卵黄囊变形或形态、大小异常，是否缺失常可提示胚胎发育的异常，与妊娠早期流产、胎儿发育畸形等异常情况有一定相关性。卵黄囊在妊娠早期的作用越来越受到研究重视，通过观测卵黄囊并追踪观察胚胎发育的情况，总结分析卵黄囊与妊娠预后的相关性，能够正确判断及预测妊娠结果，从而指导临床进行正确处理，避免盲目保胎。

2.2 超声检测与妊娠结局的关系及对临床的指导意义

卵黄囊是早期妊娠囊内彩超能显示的第一个解剖结构，其形态、大小、是否缺失等对判断胚胎生长发育有重要意义。早期先兆流产者的预后是否良好，是否需要继续保胎，临床上仅根据病史、体征及妊娠试验等难以判断。Stamponre等[12]对117例孕5周至l2周(月经龄)的卵黄囊进行测量，共观察101例正常分娩的孕妇，100例卵黄囊大小正常，1例卵黄囊大小异常；16例自发流产的妊娠囊，8例卵黄囊小于正常或消失，3例卵黄囊大于正常(9 mm、9.9 mm和10. 8mm)，5例卵黄囊大小正常。用卵黄囊大小预测妊娠结局的敏感性68．7%，特异性99%，阳性预测值为91.6%，阴性预测值为95．2%。Lindsay 等[11]认为，卵黄囊过大与不良妊娠结局有关，卵黄囊过小与自然流产有关。卵黄囊缺如是由于卵黄囊退化而不能被超声识别，只有通过组织学检查才能明确是卵黄囊缺乏抑或卵黄囊退化 。关于卵黄囊的缺如Stamponre[12]则认为是由于卵黄囊退化而不能被超声识别，只有通过细胞学检查才能明确是卵黄囊缺乏还是由于卵黄囊退化不能被超声识别。

妊娠囊内出现卵黄囊，可以有效除外宫外孕及宫内假孕囊。正常卵黄囊指示有胚胎组织存在，也是胚胎发育良好、妊娠预后良好的标志，即使出现阴道出血或下腹疼痛等临床症状亦可积极采取保胎措施。当妊娠囊内出现异常卵黄囊，尤其是卵黄囊缺如时，应当考虑难免流产的可能，不应盲目长期保胎。卵黄囊的异常改变会致自然流产、胚胎死亡，妊娠中晚期还会出现胎儿畸形等异常情况，所以对妊娠早期妇女进行卵黄囊检测来预测妊娠预后具有重要的临床意义[13]。

3 研究现状

自1979年Mantoni和Pedersen[14]发现人类卵黄囊能被超声检测以后，国内外相继出现很多关于卵黄囊的超声检测报道及研究。Sauerbrei等[15]在1980年用高分辨率的实时超声技术对孕7～l0周的l8例孕妇进行卵黄囊测量。1995年，Bonilla等[16]应用三维超声对64例孕5～40周的胚胎及胎儿不同阶段进行了详细观察，结果发现：孕5周可显示卵黄囊；第6周可见胚胎，并清晰显示原始心管。虽然在卵黄囊大小的正常范围上各家报道不一致，但可以肯定的是卵黄囊过大或者过小乃至没有与妊娠结果不良有关[17]。已有研究成果[18]可以证实卵黄囊具有提示妊娠预后的重要性，对于判断胚胎生长发育情况具有重要的指导意义，能够为临床提供诊断依据，有利于对临床早期先兆流产等妊娠异常者是否保胎提出较早的科学依据，及早终止异常妊娠，避免盲目保胎及畸形胎儿的出生。

4 研究前景

随着医疗卫生知识的普及，患者自我保健意识的加强，尤其是我国计划生育政策的贯策执行，优生已成为绝大多数孕妇的要求，故从妊娠早期就开始进行检查。然而就目前的医疗条件，要了解宫内早孕期胚胎发育情况主要依赖超声检查[19]。卵黄囊是早期妊娠囊内超声能显示的第一个解剖结构，其形态、大小、是否缺失等对判断胚胎生长发育有重要意义。早期妊娠时, 胚胎发育终止的原因很多, 某些遗传疾病, 染色体异常所致的精子、卵子缺陷以及母体的某些器质性疾病引起的胚胎发育枯萎死亡, 胚胎停止发育最终导致胚胎丢失, 是流产前的病理过程, 可导致稽留流产和不全流产[20]。早期先兆流产者的预后是否良好，是否需要继续保胎，临床上仅根据病史、体征及妊娠试验等难以判断。应用实时超声显像来判断胚胎是否发育, 是否终止妊娠是很有必要的, 探讨早期诊断胚胎停止发育的方法, 可以减少产妇并发症[21]。

卵黄囊出现于妊娠早期，其存在时间、形态特征等常与妊娠预后有关。卵黄囊变形或形态、大小异常，是否缺失等异常情况常可提示胚胎发育的异常[22]，可作为胚胎发生病理变化最早出现的超声征象，与妊娠早期流产、胎儿发育畸形等异常情况的发生具有一定相关性。超声监测卵黄囊对判断胎儿生长发育及预测妊娠结果具有指导意义，且该方法直观、可靠, 妊娠早期出现的卵黄囊对于妊娠预后具有很好的提示作用，进而对妊娠早期妇女的妊娠结局做出较为准确的判断和评估。

卵黄囊的变形或大小异常往往是胚胎发生病理性变化最先出现的超声征象。对卵黄囊直径的测定来预测妊娠结果既往已有研究，但一方面由于卵黄囊并非规则几何体，另一方面所计算的孕周数并非非常精确的数值[23]，因此，对卵黄囊的立体成像研究可作为今后研究方向。超声对卵黄囊的检查方法可以从二维方式向三维、四维方式发展，以二维超声成像为依托，采用四维超声表面容积重建等立体成像技术[19]，使超声图像从平面向立体、动态发展，从而更好的对妊娠早期卵黄囊进行观察研究，为临床诊断治疗提供准确信息。

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