14065430268之“140”——高血压病的靶器官损伤和肾脏保护

胡大一

●北京大学人民医院心脏中心主任

●北京大学人民医院心血管病研究所所长

●中华医学会心血管病学分会主任委员

●中国医师协会心血管内科医师分会会长

●中华医学会常务理事

高血压病的靶器官损伤

长期高血压可直接造成心、脑、肾、眼底等重要脏器的损害，而且与高血压的一些致病因素，如肥胖、吸烟、高脂血症和糖尿病等伴随疾病共同作用，导致心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、脑卒中以及失明等致残、致死性事件的发生。

1.高血压引起左心室肥厚

高血压持续状态下，心肌长期超负荷工作，同时心肌细胞所处的液体环境出现异常，在这些因素共同作用下，心肌细胞的结构、数量即功能发生改变，表现为室壁肥厚，心肌功能下降。如果左心室肥厚得不到有效控制，最终会发展为心力衰竭。

2.高血压引起冠状动脉粥样硬化

高血压发病10～15年后即可诱发冠心病。冠状动脉粥样硬化多发生于左冠状动脉旋支、前室间支和右冠状动脉后室间支。

3.高血压引起脑缺血和脑出血

高血压可诱发并加速脑动脉粥样硬化，在血管内形成粥样硬化斑块，造成管腔狭窄或斑块破裂形成血栓造成阻塞，使大脑局部血流减少伸着中断发生缺血性脑卒中。

当脑动脉硬化到一定程度时，血管壁会变硬变脆，由于血流的冲击，血管壁又会扩张变薄，当人激动、兴奋或剧烈运动时，血压会急剧升高，这时在动脉的分叉处会发生血管破裂，捯饬脑出血，即出血性脑卒中。

血压越高，病程越长，发生脑卒中的可能性越大。

4.高血压促进肾功能减退

高血压病人若不控制血糖，5～10年（甚至更短时间）可以出现轻，中度肾小球动脉硬化。肾小动脉的硬化主要发生在入球小动脉，当肾入球小动脉因高血压而管腔变窄甚至闭塞时，会导致肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩等问题。表现为夜尿多，尿常规检查有少量蛋白尿，进一步发展将出现大量蛋白质，体内代谢废物排泄受阻，尿素氮，肌酐大大上升。此时肾脏病变加重，使血压上升，舒张压高达130毫米汞柱以上，肾单位，肾实质坏死，最终发生尿毒症或肾功能衰竭。

5.高血压导致眼底血管和视网膜病变

眼睛能都反映高血压的病情，眼底的视网膜动脉是全身唯一能被观察到的动脉，医生可以通过敬爱奶茶眼底视网膜动脉的变化来了解全身动脉硬化的情况，评估高血压的危险程度。高血压可造成动脉硬化，导致眼底出血及渗出性病变，从而导致失明。

高血压患者如何保护肾功能

王老伯自觉身体很棒，可昨天到医院体检竟然患上了原发性高血压合并高血压肾损害。王老伯一下子蒙了，他不明白高血压和肾脏有什么关系，有这样疑问的人不在少数。长期高血压会使身体各部位的血管逐渐发生病变，而且主要病变发生在动脉血管。当累计供应肾脏的小动脉时，就会导致肾脏小动脉硬化，导致肾脏缺血而发生损害，如果长期血压升高，肾脏病变持续不可逆进展，就会引起肾脏功能或结构发生异常，从而引起高血压肾病。高血压肾病不容忽视，其肾脏损害发展到非常严重的一个阶段，甚至达到尿毒症期。

如何早期发现高血压肾病？

高血压引起肾脏损害最早期的症状就是夜尿多。所谓夜尿多是指夜间尿量超过白天。我们一般老百姓用什么标准来判断夜尿增多呢？一个简单的方法就是如果夜间起床次数增多，就应该将夜间尿量和白天尿量分别大致做一下测量。其后逐渐出现蛋白尿。早期发现高血压肾损害，筛查微量白蛋白尿至关重要。所谓微量白蛋白尿是指在尿中出现微量白蛋白。白蛋白是一种血液中存在的正常蛋白质，在通常情况下尿液中仅出现极少量白蛋白。高血压患者的肾脏功能一旦受损害，血中的一些白蛋白就会随尿液排出体外。定期检查微量白蛋白尿是早期发现高血压肾损害最有效的方法之一。

那么，高血压患者应该怎样保护自己的肾脏呢？

关键是控制好血压，因为血压水平越高，时间越长，越容易发生肾小动脉硬化，尤其是老年人或同时患有糖尿病的高血压患者。有资料表明，高血压病人若血压控制不好，5～10年就会出现轻中度肾小动脉硬化，发生肾脏损害。大约42%高血压病人会发生肾脏损害。所以无论如何应该降血压控制到目标水平。

降压药物的选择

一般地说.常用的降压药，对肾脏均有一定的保护作用，但作用程度有所不同。比较起来.血管紧张素转化酶抑制剂(A C E I)，例如贝那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙诺)等，对肾脏保护作用更好一些。中长效的钙拮抗剂，如氨氯地平(络活喜)、波依定、缓释维拉帕米、拜心同等也比较好，尤其是这两大类药物联合使用.不但降压疗效增加.对肾脏的保护作用也加强。但短效的二氢吡啶类降压药，如短效硝苯地平对肾脏保护作用较差。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药.如缬沙坦、氯沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等，这类药物亦有肾脏保护作用，且很少引起咳嗽反应，也可以选用。

（注意： 当肾功能轻、中度受损时，可使用ACEI类药物中较少通过肾脏排泄的药物，如洛汀新，蒙诺等，但仍需严密监测肾功能。在肾功能重度受损时，如血肌酐超过265毫摩/升(3毫克/分升)时，ACEI类降压药须慎用或减量，否则药物会在体内蓄积，加重肾脏及全身的不良反应，尤其与利尿剂合用时。在医生指导下，也可选用中、长效钙拮抗剂；β受体阻滞剂；α1受体阻滞剂或选用同时对β受体和α1受体具有阻滞作用药物。合并双侧肾动脉狭窄或妊娠期高血压的患者，禁用ACEI类降压药。）

当然，保护肾功能，不仅限于降血压，还要控制其他危险因素，如糖尿病、高脂血症、肥胖等。肾功能已有明显损害的患者，如血肌酐升高，需要适当控制蛋白摄入量，最好控制在每天每千克体重0.6～0.8克蛋白质为宜。而且要吃优质蛋白，如牛奶、鸡蛋白、鱼肉等，避免食入植物蛋白，如豆制品，因为优质低蛋白饮食可以减轻肾脏负担。同时，需要保持大便通畅，以利清除体内废物。避免服用各种对肾脏有损害的药物，如氨基糖甙类抗生素庆大霉素、卡那霉素、链霉素以及第一代头孢类抗生素。

为保护肾脏.所有高血压患者即使没有出现肾功能损害，也要定期检查与肾脏有关的项目.如尿常规、尿的微量蛋白及肾功能，至少每年应检查一次。已经有肾功能损害的高血压患者，则更需要严密监测，切不可掉以轻心。