外伤性侧裂区损伤治疗的临床分析

瞿鸿义,李 升,李 国

(江苏省兴化市人民医院脑外科,江苏泰州,225700)

外侧裂区损伤是指位于侧裂周围的脑挫裂伤,脑内血肿以及该部位的血管损伤。多由对冲伤引起,也是常常引起小脑幕切迹疝的主要原因之一。由于该部位是大脑的重要功能区,其治疗一直倍受人们关注。我院自2004年1月至2008年12月收治的58例外侧裂区患者,都在进行充分的减压基础之上,强调术中重要血管的保护,侧裂池打开引流,术后的对症处理,取得了明显的效果。现结合文献对其进行分析。

1 资料与方法

本组共58例,男32例,女26例。年龄17～69岁,平均41.2岁。车祸伤39例,坠落伤3例,跌伤16例。

所有的患者都表现出颅内高压症状,意识障碍。术前GCS 3～5分11例,6～8分19例,9分以上28例,其中单侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大9例。

所有病例均以外侧裂血管周围的额颞叶挫裂伤,颅内血肿及脑肿胀为主要表现。并于入院时作头颅CT扫描检查,其中脑挫裂伤、脑内血肿39例,硬膜下血肿37例,明显的蛛网膜下腔出血43例,合并急性脑肿胀14例,合并对侧硬膜外血肿5例,枕骨骨折23例。

本组患者根据血肿的部位、血肿量以及脑肿胀的轻重,分别行半冠状开颅、扩大翼点开颅或标准大骨瓣开颅血肿、挫伤失活的脑组织清除或加以去骨瓣减压术。侧裂区蛛网膜下腔积血明显,则给予侧裂池打开冲洗引流。若术中脑肿胀明显,脑压较高,给予侧裂血管及皮层重要血管保护——血管隧道术。对于骨窗的要求,尽可能将翼颞窝骨板咬除,蝶骨嵴外侧尽可能往深处咬除,达到颧弓水平,使得前中颅底相通,为侧裂血管和脑组织彻底减压,促进脑疝得以顺利恢复。术后除控制颅内压、注意水电解质平衡外,同时给予抗血管痉挛治疗,常规应用尼莫通。为了减少蛛网膜下腔出血对脑血管的影响,停止侧裂池引流后尽早反复行腰穿释放血性的脑脊液,至引流的脑脊液变为清透,对于不能短期清醒的患者行气管切开术,以保持呼吸道通畅。

2 结 果

本组患者死亡14例,占24.1%,死亡原因:12例因脑肿胀严重,术后持续颅内高压、脑疝致中枢性衰竭;肺部感染1例;多器官衰竭1例。存活44例,按GOS标准评价,植物生存2例,重残2例,中残5例,良好37例。

3 讨 论

3.1 侧裂区损伤局部病理解剖特点和临床意义

①大脑中动脉和大脑中静脉是外侧裂区最重要的两支主干血管,大脑中动脉支配着包括运动中枢、感觉中枢、听觉中枢和语言中枢在内的大脑半球背侧面的广大区域;大脑中静脉收集外侧裂区域的静脉血;②外侧裂周围区域是临床中常见损伤部位,额极、额底、颞叶前部脑挫裂伤最严重,相应部位往往合并硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血;③侧裂受压,动脉血管痉挛,静脉回流障碍,脑血管自主调节功能障碍,引起脑组织缺血、缺氧,脑水肿,加重颅内高压,构成恶性循环,这些改变极易导致脑疝,危及患者生命[1]。

3.2 有效的颅内减压是解决重型侧裂区损伤患者的有效手段的重要基础

对于额叶挫伤合并脑内血肿或硬膜下血肿脑肿胀不明显的患者,我们采取耳屏前半冠状入路,将挫伤失活的脑组织彻底清除,根据术中颅内压情况,选择颞肌下减压或去骨瓣减压;对于额颞叶挫伤严重,颅内血肿较大且处于脑疝早期的情况,我们往往采取扩大翼点入路;对于病情严重,特别是脑疝的晚期,颅内出血量不大,以半球脑肿胀为主的,我们一般采取标准大骨瓣开颅合并去骨瓣减压术。所有的手术强调骨窗应尽可能大和低,咬除蝶骨嵴外侧,使颞叶和对应部分额叶向外突出,让侧裂血管充分减压,同时有利于清除颅底挫伤坏死的脑组织及血肿[2],否则,颅底基底静脉和大脑内静脉回流障碍会加重脑膨出[3]。另因减压方向和形成颞叶疝的压力方向相反,颞叶疝易复位。同时应特别注意在减压过程中不宜太快,尽早且相对长时间的缓慢减压,积极预防再灌注损伤和因手术导致的脑膨出的发生。对于减压后脑肿胀仍很严重,尽管同时进行内减压术,但其效果仍不理想。这往往是患者死亡的主要原因。

3.3 侧裂区引流

对于蛛网膜下腔积血明显患者,切开最明显出血的蛛网膜和打开侧裂池,充分冲洗蛛网膜下腔,加速蛛网膜下腔出血的廓清。有作者认为这样的引流要比脑室引流更直接有效[4],因为它是创面直接引流,而且是蛛网膜下腔出血最严重部位,随着脑搏动颅底硬膜下血性积液和无氧代谢产物也会被脑脊液冲洗引流出血,同时也将脑干和动脉环周围的积血引流出来,减少脑动脉痉挛的发生率。由于手术部位的影膜下与蛛网膜下腔相通,故术后脑膜下积液发生率也大为下降。

3.4 加强手术区血管的保护

在手术中电凝远离主干的小血管止血,不要直接电凝侧裂区血管主干,以防止主干血管痉挛,对于侧裂主干血管破裂或栓塞闭塞的(本组各1例),分离血管周围的蛛网膜,清除血管周围积血,明胶海绵反复包裹压迫止血,以保持侧裂主干血管通畅(对于血管闭塞的或有再次通畅的希望),减少并发症的发生率。由于充分减压使得术后血管不会因脑膨出受压蝶骨嵴的减压切割,对手术中脑压仍较高或术后可能再次发生脑膨出的患者,采取了Gsokay等[5]介绍的血管隧道术,将明胶海绵卷出垫在血管与硬膜之间并围绕血管形成支持性隧道,从而缓冲硬膜边缘和脑组织对脑血管的挤压,改善动脉供血和静脉回流。

3.5 术后综合治疗

对于术后颅内高压不明显的患者,常规早期使用钙离子拮抗剂,反复行腰穿释放血性的脑脊液,减轻脑水肿,减少脑血管痉挛的发生率,改善脑缺血、缺氧,同时对降低因侧裂血管损伤引起相应区域脑梗死的发生率都起到了积极作用。另外应合理地应用脱水剂和神经营养剂,注意水电解质平衡,以促进患者早日康复。对于侧裂区损伤合并急性脑肿胀,目前仍未取得有效的手段,有待进一步提高。

[1] 钟云龙,计绍云,何 兰,等.眶外侧入路手术治疗脑挫裂伤及血肿的研究报告[J].急诊医学,1998,7:306.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336.

[3] 董吉荣,江基尧,朱 诚,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附9例报告)[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):4.

[4] 杨梅庭,陶崇清,李春茂.侧裂区减压引流治疗重型额颞部脑损伤246例[J].中华急诊医学杂志,2004,13(9):640.

[5] Gsokay A,Egyud L,Nagy L,et al.Vascular tunnel creation to improve the efficacy of decompressive craniotomy in posttraumatic cerebral edema and ischemic strok[J].Surg Neurol,2002,57(2):126.