经皮肾镜替代腹腔镜一孔法精索静脉高位结扎术180 例报告*

陈 峰 赵永伟 刘志峰 刘义东 梅如冰

(泰山医学院附属泰山医院泌尿外科,山东 泰安 271000)

2006年2月～2010年8月，我院行经皮肾镜替代腹腔镜一孔法精索静脉高位结扎术180例，疗效满意。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组180例患者，年龄17～42 岁，平均30岁。左侧精索静脉曲张116例，双侧64例。以阴囊坠胀不适为主要症状就诊者122例，婚后不育者58例。均排除继发性精索静脉曲张。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外腔麻醉，患者取平卧位，头低脚高20°，向非手术侧倾斜15°。于脐缘下弧形切开皮肤10 mm，穿入Veress 气腹针，注入CO2气体建立气腹，气腹压力维持在12～15 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，自此切口置入10mm Trocar，放入国产好克牌经皮肾镜。将7号丝线线头置入Veress气腹针针芯的侧孔内，在内镜监视下，于患侧腹壁脐与髂前上棘连线距髂前上棘约3cm处刺入气腹针，将丝线在穿刺针外面随穿刺针进入腹腔，线尾留在体外。拔出气腹针针芯，从气腹针内置入F5电灼棒。通过经皮肾镜操作通道置入硬性抓钳。在内环上方约2 cm处用抓钳提起精索血管表面的侧腹膜，用电灼棒将其切开2～3 cm，顺精索血管走形上下游离精索动静脉2 cm。撤出电灼棒，重新置入气腹针针芯，用气腹针从精索血管外后方将其挑起，用抓钳将7号丝线从精索血管下方穿过，腹腔内打结，分别于近心端、远心端各结扎一道，置入剪刀剪线。打结时留在体外的线尾作牵拉对抗。如为双侧同法处理对侧。观察无出血后，放出CO2气体，拔除套管针，脐下切口0 号可吸收线缝合腹膜及肌层1 针，皮下横“U”字型缝合1 针，创可贴粘贴皮肤。气腹针穿刺孔无需缝合，只用创可贴粘合。

2 结 果

180例手术均获成功，无并发症发生。单侧平均手术时间(14.3 ± 5.9)min，双侧平均手术时间(24.6 ± 8.7)min，术后平均住院时间(2.8±1.2)d。随访6～12个月，平均10个月，所有患者症状明显减轻或消失，不育者精液质量较术前显著改善，未见复发和睾丸萎缩。

3 讨 论

原发性精索静脉曲张发病率为10%～15%，精索静脉曲张除造成阴囊部位不适外，在青年常成为不育症原因之一，故一般主张手术治疗。腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有方法简单、损伤小、效果确切等优点，得到广泛推广。多数医院采用三孔法，亦有少数医院采用二孔法，手术效果相近。本组病例采用经皮肾镜替代腹腔镜一孔法精索内静脉高位结扎术，较前两种方法有以下优点：(1)对患者的创伤更小，仅有一个1cm的切口，且在脐孔内，隐蔽性好，气腹针穿刺处术后不留任何瘢痕，更具有美容效果；(2)7号丝线双重结扎静脉牢固、经济，避免了钛夹夹闭引起的金属异物残留、夹闭不全、钛夹脱落、游走等缺点；(3)由于术中可以应用电灼棒，一方面切开侧腹膜及游离精索血管时不会造成出血，另一方面若肠管与内环口处轻度粘连，可以进行分离。张魁等[1]也曾报道使用一孔法治疗精索静脉曲张，但其操作难度较大，对术者的要求较高。本术式克服了上述缺点，较易推广。

目前双侧精索静脉曲张主张首选腹腔镜手术，但对于单侧采用腹腔镜还是小切口腹膜后精索静脉高位结扎术尚有争议。蒋志强等[2]认为腹腔镜手术需要全身麻醉，费用较高，且有发生腹腔内并发症的可能，建议首选后者。本组均采用硬膜外麻醉，住院时间较开放手术短，总费用增加不多，无并发症发生。我们认为对于单侧单侧精索静脉曲张本术式较小切口腹膜后精索静脉高位结扎术更有优势。

对于本术式我们有以下几点体会。(1)气腹针穿刺点一般选在脐与髂前上棘连线距髂前上棘约3 cm处，这样一方面气腹针与精索血管成一定角度，方便将精索血管从外后方挑起，另一方面不会损伤腹壁下动静脉。由于气腹针长度为10cm，对于腹壁较厚的患者，穿刺时应在内镜监视下调整穿刺位置，以利于术中操作为原则。(2)留在体外的丝线要足够长，我们一般采用7号线圈，这样可以根据需要调节腹腔内线的长度、可打多个结、避免二次腹腔内送线。(3)术中我们将精索动静脉一起结扎，这样不但防止分离精索动脉时出血，而且不会漏扎围绕动脉的细小静脉。由于睾丸血供除睾丸动脉外，尚有腹壁下动脉分出的提睾肌动脉和髂内动脉分出的输精管动脉，并且相互广泛交通，单纯结扎睾丸动脉不会影响睾丸的血供， 因而无需刻意保护睾丸动脉[1]。本组术后随访未见患侧睾丸萎缩，精液质量亦未见下降。

综上所述，经皮肾镜替代腹腔镜一孔法精索静脉高位结扎术创伤小、恢复快、更体现了腹腔镜美容微创的优点、疗效可靠，有推广价值。

[1] 张魁,邓小枫,王克成,等.一孔法腹腔镜下精索内静脉高位结扎42例报告[J].腹腔镜外科杂志,2002,7(3):159-160.

[2] 蒋志强,蒋先镇,曾青,等.精索静脉曲张手术方式的选择[J]. 中国男科学杂志,2005,19 (4):44-51.

[3] 蒋志强,曾青,钟狂飚,等.腹腔镜和开放手术行精索静脉曲张腹腔后高位结扎的对比[J].中国内镜杂志,2004,10(6):31-32.