人工关节置换治疗高龄粗隆部不稳定骨折

孙杰,倪明,胡晓亮

(上海市浦东新区人民医院骨科,上海 201200)

股骨粗隆部骨折是老年人常见的骨折,随着社会的老龄化,老年人尤其是高龄(80岁以上)患者发生股骨粗隆部骨折的概率呈上升趋势。早期手术治疗可以使患者早期开展功能锻炼,大大降低长期卧床引发的并发症,并能显著降低死亡率[1]。老年人股骨粗隆部骨折多合并不同程度的骨质疏松,骨折多呈粉碎性不稳定,开放复位内固定术有较高的失败率[2]。我院自 2009年 1月至 2010年 9月 ,有选择的采用骨水泥假体置换术治疗高龄股骨粗隆部骨折 19例,术后疗效满意,报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组共 19例,其中男性患者 7例,女性患者 12例 ;年龄 80～94岁 ,平均 84.5岁。致伤原因:车祸伤2例,摔伤 17例。骨折按 Evans-Jesen分型[3],Ⅱ A型 3例,Ⅱ B型 4例,Ⅲ型 12例。所有病例均合并有内科系统疾病,包括高血压病及高血压性心脏病、糖尿病、慢性支气管炎、神经系统疾病及脑血管意外后遗症等。单一合并症者 9例,合并两种疾病者 7例,两种以上合并症者 3例。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉,待麻醉起效后进行手术。患者取健侧卧位,髋关节前外侧切口入路,切开下端至股骨大粗隆之下,逐层剥离,暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折处,“T”形切开关节囊,按常规处理股骨颈,取出股骨头。逐一将骨折端骨折块拼凑复位,用钢丝、可吸收线捆扎固定,尽可能将股骨大、小粗隆恢复近解剖位。用髓腔扩大钻行股骨髓腔远端扩髓后,充填骨水泥,置入相应人工股骨柄,待骨水泥凝固后安装股骨颈、头等配套装置,应保证原有股骨头及股骨颈的长度,避免肢体过长或短缩,保持 15°左右的前倾角度。股骨头复位后,检查关节的稳定性及屈伸、内收等活动情况。放置伤口负压引流管,缝合关节囊后分层缝合切口。

1.3 围手术期处理 术前准备:患者入院明确诊断后,常规行患肢皮牵引,并同时全面系统地检查,综合评估全身状况,治疗合并症,达到手术及麻醉耐受条件,在此基础上及早手术。

术后处理:术后使用抗生素预防感染(常规使用 2～3 d)、术后当日即开始皮下注射低分子肝素钠(或低分子肝素钙)预防下肢深静脉血栓形成,预防肺部感染及褥疮等并发症的治疗。术后 24～ 48h内拔除伤口负压引流管。术后第 1天开始主动股四头肌功能锻炼,第 2天才起用 CPM机进行被动功能锻炼(缓慢增加角度),依据骨折类型以及手术稳定性于术后 3～15 d开始下地使用助行器、双拐等逐渐行髋关节功能的恢复,3个月后可以完全负重。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术,无一例手术失败。平均手术时间 60 min,平均术中失血 500 mL,输血 300 mL。住院时间平均 15 d,随访 8～ 16个月,平均 12.6个月。所有患者术后复查 X线片示骨折复位良好,假体位置满意,与髋关节匹配良好。术后所有患者均无深静脉血栓及褥疮发生,1例患者出现腹股沟斜疝转外科手术治疗。无一例患者出现假体脱位、松动、下沉或假体周围骨折发生,所有切口均甲级愈合。根据 Harris髋关节功能评分,优 11例 ,良 7例,可 1例,优良率为 94.8%。

3 讨 论

3.1 老年粗隆间骨折的特点及治疗 随着老龄化社会的到来,股骨粗隆部骨折患者中高龄患者越来越多。高龄患者身体机能弱,常伴有较多脏器功能损害和慢性内科疾病,治疗难度大。老年患者常有严重的骨质疏松,粗隆部骨折多为严重粉碎性骨折[4]。由于股骨近端有大量软组织附着,骨折后周围软组织的牵拉可致多方向移位。闭合复位骨牵引是治疗粗隆部骨折的传统方法,但患者需要长时间卧床休息,容易引起泌尿系感染、肺炎、褥疮、深静脉栓塞等并发症,加重原有呼吸、循环系统疾病,严重时甚至威胁生命。有学者报道采用牵引治疗死亡率高达34.6%,髋内翻发生率约占87.6%[5],严重影响患者功能恢复。所以目前认为,只要患者能耐受手术,均应手术治疗。但切开复位内固定治疗粗隆间骨折创伤大,高龄患者存在不同程度的骨质疏松,内固定术后短期内很难获得负重的能力;肢体负重时压力侧失去支撑,支点内移,早期负重引起骨结构破坏,导致髋内翻或加压钉切割股骨颈。内固定术后长期卧床易致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症,危及患者生命。因此 ,寻找全新的治疗措施以提高老年性股骨粗隆部骨折的治疗,是临床上亟待解决的问题。

3.2 人工关节置换治疗粗隆间骨折的优势 人工关节置换是治疗股骨颈骨折的标准方法,但对于粗隆部骨折,由于操作相对复杂,假体放置时缺乏有效的参考标志,故其在粗隆部骨折治疗中应用受到一定的限制。随着人工关节置换技术的进步和假体材料的发展,有学者尝试性应用关节置换治疗粗隆部骨折或作为内固定失败后的补救治疗措施[6-9]。Tronzo等[6]首次报道使用人工假体置换治疗粗隆间骨折获得成功。Haentjens等[7]对 37例老年性粗隆部不稳定骨折患者采用粗隆重建联合人工关节置换治疗,并与 42例采用内固定治疗的患者进行对比,随访发现两组患者的髋关节功能恢复相当,但并发症发生率关节置换组明显小于内固定组。作者认为,人工关节置换治疗粗隆部骨折可以早期负重,有助于降低卧床并发症,可以作为老年性粗隆部不稳定骨折的首选治疗方法。国内也有学者采用人工关节置换治疗老年性粗隆部骨折 ,罗永忠等[10]采用骨水泥假体置换治疗 47例粗隆部骨折,术后 3d患者即恢复行走功能,无一例出现严重的并发症。作者认为人工关节置换治疗粗隆部骨折可以早期行走,有效避免并发症的发生,提高生活质量,是内固定的有益补充。从本组 19例患者的治疗结果看,粗隆重建联合人工关节置换适用于高龄粗隆部不稳定骨折患者,早期负重可以防止卧床并发症的发生,早期康复有助于髋关节功能和患肢肌力的有效恢复。

3.3 手术适应证的选择 合适的治疗方法是良好治疗效果的前提。人工关节置换治疗粗隆部骨折具有即刻稳定、创伤小及可早期承重等优势,但对手术指证有一定的要求。结合国内外文献报道及本组患者的病情特点,我们认为该治疗方式主要适用于以下类型的患者:a)年龄超过 80岁高龄患者;b)粉碎性骨折,Evans-JesenⅡ、Ⅲ型,不适合传统的内固定方法;c)严重骨质疏松:Singh分级三级以下;d)全身情况稳定,骨折前可独立行走或拄拐行走;合并症经对症处理后相对稳定;e)髋关节在骨折前就有骨关节炎或股骨头缺血性坏死而需要关节置换术。对于相对年轻或粗隆部稳定性骨折患者,可依据患者全身情况具体采用内固定或者人工关节置换治疗。

3.4 粗隆重建的意义及方法选择 稳定、灵活、无痛的髋关节是患者良好康复的基础。股骨粗隆骨折后,大、小粗隆因骨折而移位,使人工股骨头置换过程中失去重要的骨性标志。因此,术中如何确定股骨头长度及假体前倾角度成为手术的关键。我们认为大粗隆骨折块的解剖复位和坚强内固定尤其重要,将大粗隆骨折块解剖复位后,以大粗隆顶端为标志,人工股骨头中心点必须与大粗隆顶端在同一水平线。如果高于大粗隆顶,意味着股骨头过长,不但会造成复位困难,术后也常出现髋部疼痛,影响关节功能。如果低于大粗隆顶,则意味着股骨头过短,这将会影响关节稳定性及行走步态。大、小粗隆骨折块复位及坚实固定可以增强假体的牢固性,也有利于保持臀中肌适度的张力,因而能较好地保持人工关节的稳定性。

粗隆重建的方法有多种选择,应根据术中的具体情况选择合适的重建方法。我们对股骨粗隆间骨折采用四种方法进行了重建:a)股骨大粗隆复位后采用“8”字钢丝张力带固定;b)股骨小粗隆复位后用钢丝绕股骨近端骨皮质环扎固定;c)股骨矩部位的骨缺损用骨水泥充填、重塑;d)部分股骨颈基底、股骨矩骨折后较完整者,可在股骨颈截骨变粗隆间骨折为股骨颈骨折,假体插入后起到髓内固定的作用保留了股骨矩。

3.5 手术注意事项 手术操作中需注意一下要点:a)术中应注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维,以便将大粗隆解剖复位,并作为测量肢体长度和安装假体的重要标志;b)小粗隆尽可能复位,以增强假体稳定性;c)股骨髓腔的准备:因患者骨质疏松,骨皮质变薄,扩髓适可而止;d)正确确定股骨假体前倾角;e)操作过程中尽量使骨折面能紧密接触,必要时取股骨头松质骨适量填塞于骨折线内,避免骨水泥夹杂到骨折缝隙,这有利于骨折愈合;f)术中穿绑钢丝应将钢丝紧贴股骨骨面以避免损伤坐骨神经;g)切开的关节囊及外旋肌群应加强缝合固定;h)注意重建的粗隆必需达到或基本达到与原解剖结构相似的漏斗状,以符合假体安装所需的稳定性。

3.6 不足之处 本组患者病例数偏少且术后随访时间偏短,虽然短期假体置换手术效果满意,但是无法了解患者术后长期是否会出现假体下沉及松动等情况。

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