负压封闭引流技术治疗骨筋膜室综合征

张 煜,徐南伟,刘瑞平,卢耀军,牛文利,高 翔

(南京医科大学附属常州市第二人民医院骨科,江苏常州,213003)

骨筋膜室综合征是骨科急症,最为有效的治疗方法是行切开减张术。一般深筋膜切开后无法一期闭合,需等待肿胀消退后再次手术消除创面。在此过程中,常规处理方法是以敷料覆盖伤口,通过换药清除渗出,促进创面肉芽生长,为2次植皮或缝合术创造条件。但是普通敷料渗出液极易透过,增加感染几率。负压封闭引流(VSD)作为一种负压创面治疗(NPWT)技术[1],在治疗创伤外科难治性创面方面有独到的优势,但在新鲜减张伤口中使用不多。2008年12月～2011年6月作者利用负压封闭引流技术治疗25例骨筋膜室综合征患者,取得了一定疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者中男17例,女8例,平均年龄45.6岁(22～63岁)。致伤原因交通伤15例、重物挤压伤8例,机器绞伤2例。损伤部位小腿18例,前臂5例,足部2例。伴有骨折21例,其中胫腓骨骨折15例,尺桡骨骨折2例,肱骨髁上骨折1例,多发性跖骨骨折2例。伴血管损伤吻合后切开减张5例,再植肢体及切开减压1例。2例并发颅脑外伤,2例合并肋骨骨折,2例合并膝关节脱位伴前后交叉韧带损伤。伤后就诊时间0.5～22 h,平均3.4 h。

1.2 骨筋膜室综合征诊断标准

①“5P”征 疼痛(Pain);苍白(Pallor);无脉(Pulselessness);麻痹(Paresis);感觉异常(Paresthesin)。②骨筋膜室区明显肿胀,触诊压力升高,被动伸屈手指足趾引起剧痛,随后出现手指足趾感觉、运动及末梢血运障碍。③经抬高患肢、脱水等保守治疗症状无改善。

1.3 手术方法

患者一旦确诊为骨筋膜室综合征,立即行急诊切开减张术。根据病情需要选择全身麻醉或者连续硬膜外麻醉、臂丛麻醉等。

入路选择:小腿减张取前外侧和内侧双切口,或外侧单切口,切开深筋膜层,充分显露四个筋膜室。前臂切口选择掌侧切口,显露前臂掌深间隙。足底行纵形切口显露跖筋膜室。切口应足够长以保证减压充分。

伴发伤处理:如有骨折,同时予切开复位外固定支架固定,伴有血管损伤者探查并予吻合。

放置负压封闭引流装置:选择武汉维斯第医用技术公司生产的VSD敷料,其化学结构为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫,孔隙率0.2～1.0 mm,内部含有1或2条多侧孔引流管。

根据创面形态修剪泡沫敷料,材料的宽度要略小于创面宽度,使用可吸收线将敷料边缘与创缘拉紧缝合固定。较大创面可予多块敷料拼接后放置。生理盐水清洗伤口边缘皮肤血迹、油脂,除去毛发,干纱布擦干。

采用施乐辉公司生产的粘贴膜封闭泡沫敷料,粘贴时应先周围健康皮肤后中间敷料,避免气泡及泡沫内液体流入贴膜与皮肤间隙,引起粘贴不牢。引流管可从正常皮肤处穿出或使用“系膜法”固定,保证固定可靠和贴膜密闭。随后将引流管与病房中心吸引负压装置连接,调整负压值-60～80 kPa,如泡沫迅速塌陷扁平,说明管腔通畅,负压合适。如夹闭引流管后泡沫仍不鼓起,说明密闭良好。否则需再次密封。

术后注意观察引流管通畅及敷料密闭情况、记录引流液颜色、性状、数量变化。以前臂中点、小腿中点,及足底中点为测定平面,由同一名研究者每日测量肢体周径,计算每日肢体相对周径,每日肢体相对周径=当日肢体测量周径/减张术后肢体初始周径×100%。持续或间断负压引流5～10 d后,取下敷料,如创缘张力不大予直接缝合,如无法缝合但肉芽新鲜,取自体中厚皮片移植。

2 结 果

本组25例患者行减张术后患肢疼痛迅速缓解,体检见筋膜室张力降低,手指足趾末梢血液循环改善,说明减张有效。2例术中减压后发现肌肉部分坏死,予彻底清创后仍予VSD覆盖,术后均无肾功能衰竭征象。

术后5～10 d拆开半透膜取出VSD敷料,均见切口内肉芽组织新鲜红润,皮缘无明显坏死,无明显脓性分泌物。11例减张伤口予直接缝合,14例伤口张力较大,予部分缝合后行植皮术。术后未发生筋膜室压过高、减张切口感染等并发症。随访时间3～18个月,创面愈合良好,无功能障碍,外形满意。所有患者无皮肤瘙痒,无皮疹出现。

3 讨 论

3.1 负压封闭原理

自从负压封闭引流技术发明以来,在骨科领域已被广泛使用于处理各种慢性复杂难治创面,如严重感染性创面、骨、肌腱和内固定物外露的创面、植皮创面、慢性骨髓炎、人工关节置换后感染[2]、糖尿病足[3]等,均取得了良好的疗效。与传统引流技术相比。VSD能显著增加创面组织血流量,促进肉芽组织生长,加快创面愈合[4]。

对于骨筋膜室综合征减张术后因水肿而无法完成一期闭合的急性创面,负压封闭引流则有如下优势:①引流高效持续,充分彻底,能有效消灭死腔,及时去除创面的渗液及坏死组织,使肿胀的肌肉和其他软组织能够快速消肿,为进一步治疗争取时间[5]。②负压对创缘组织具有吸引作用,引导组织向心性生长,促进创面组织直接闭合。大多数情况下,筋膜切开伤口能够直接缝合而无需植皮,本组研究也证实了相同结果。③引流可除去创伤后局部增加的各种炎性介质及毒性产物,减少肾脏负担,避免全身性炎症反应综合征(SIRS)。④VSD敷料覆盖创面,使开放性伤口转变为闭合性伤口,阻止了外部细菌进入,并且持续引流可减少创面细菌数量,降低感染几率。⑤便于换药,减少搬动时患者痛苦,减轻医护人员工作负担。

对于VSD创面治疗的良好效果,其具体作用机制目前尚不十分明确。普遍认为创面局部负压刺激可使敷料及创面发生复杂的相互作用,在组织、细胞及分子水平创造出一种有利于愈合的微环境[6]。与伤口愈合相关的细胞信号转导在其中起了关键作用。

对于VSD治疗骨筋膜室综合征,作者有如下体会:①减张伤口应彻底止血,对于血管吻合口尤其注意保护,周围应有健康软组织覆盖,避免与VSD敷料直接接触,防止出血及血管栓塞。VSD敷料修剪时应略小于创面,促进创缘收缩。②负压大小是VSD治疗的关键因素,可以直接影响最终的治疗效果。如负压过小则无法保证密闭及引流通畅。负压过大反而造成局部缺血,有实验[7]证实正常组织的血流灌注量在一定范围内随负压增大而增加,但超过一定限度反而下降。甚至造成周围组织损伤。操作手册推荐的负压值是-60～80 kPa[8],但作者认为负压源压力表显示的负压值并不能代表敷料与创面间的压力,此压力值对于负压治疗更有意义。它不仅取决于负压源输出的负压的大小,还与连接管道的长度、敷料面积、软硬程度、装置气密性等有关,合适的创面表面负压及测量方法还需要进一步研究。③解除VSD敷料时机应根据肿胀消退的程度而定。一般文献介绍术后1周后除去敷料[9]。如过晚打开敷料,增生的肉芽增生可长入海绵内,引起出血和加重损伤。作者曾有1例延迟至术后10 d打开敷料时,由于海绵与肌肉结合过紧密,取出时引起了敷料碎裂,增加了取出的困难和患者痛苦。如过早取出,也可因为肿胀消退不满意或肉芽生长不充分,减少直接缝合的可能和植皮成功率,作者发现减张术后第1～2天,引流量较多,肢体仍较肿胀,术后3～4 d,引流量迅速减少,肢体肿胀迅速消退,而5 d以上,引流量趋于稳定,肢体肿胀缓解速度也放缓。因此作者认为:由于筋膜室综合征减张切口以肌肉组织为主,新鲜而血供基础较好,肉芽生长迅速,减张术后5～6 d即可除去敷料。④重视对负压封闭引流治疗患者的全身支持治疗。在应用VSD的最初几天,创面引流量较大,严重时可影响血容量。由于组织渗液被抽吸,长期的VSD引流还可能导致贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等不良后果。因此,应加强对患者全身状况的检测,对耐受能力较差的患者应监测血流动力学指标,注意水、电解质和蛋白成分的补充。⑤及时处理VSD装置的失效。堵塞是最常见的VSD并发症,血凝块、坏死组织碎片、高蛋白成分引流液的干结均可引起管路不通。堵塞将引起引流不畅,增加感染机会。如早期发现,可通过挤捏导管、注射器抽吸等方法解除,如堵塞物较致密,可用肝素盐水或糜蛋白酶盐水冲洗引流管管腔,必要时更换VSD敷料。装置漏气也很常见,气密性差时,会破坏负压环境,并且气流在创面微环境内外流动,就会导致创面组织干燥结痂,加重管腔堵塞。通过改进封膜技术、使用中心负压有助于缓解漏气现象。

[1] Kairinos N,Solomons M,Hudson D A.Negative-pressurewound therapy:the paradox of negative-pressure wound therapy[J].Plast Reconst Surg,2009,123:589.

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[4] Morykwas M J,Argenta L C,Shelton-Brown E l,et al.Vacuumassisted closure:a new method for wound control and treatment;animal studies and basic foundation[J].AnnPlast surg,1997,38:553.

[5] 张建才,庾劲松,王玉柱.持续负压封闭引流在骨科中的应用[J].中华创伤杂志,2011,Vol 26(2):140.

[6] Kairinos N,Solomons M,Hudson D A.The paradox of negative pressure wound therapy--in vitro studies[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(1):174.

[7] Kairinos N,Vongd A M,Botha P H,et al.Negative-pressure wound therapy II:negativepressure wound therapy and increased perfnsion[J].Plast ReconstrSurg,2009,123:601.

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[9] 李新志,陈文瑶,董 军,等.负压封闭引流辅助治疗骨筋膜室综合征[J].中华急诊医学杂志,2010,10:1096.