食管癌术后早期肠内营养常见护理问题及对策

赵红莲

(江苏省丹阳市人民医院,江苏丹阳,212300)

由于食管癌患者术前有不同程度的进食障碍,原发肿瘤消耗,术中创伤大,术后禁食时间长,且食管由于其特殊的生理结构和血供,术后易发生吻合口瘘等并发症,能否提供充分的营养支持关系到患者术后的顺利康复。长时间肠外营养使肠道屏障易受损,易发生感染性并发症,所以早期肠内营养应合理取代肠外营养[1]。本院对108例食管癌患者术后常规行肠内营养,通过精心护理,无1例脱管,均顺利完成肠内营养,效果良好,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2007年5月～2009年5月在本院行食管癌根治术患者108例,其中男91例,女17例,年龄49～73岁,平均 61岁。

1.2 方法

术中由手术医师将鼻胃肠管置入十二指肠或空肠,术后第2天开始先滴入温生理盐水或糖盐水500 mL,第3天加能全力或配制的营养液500～1 000 mL,开始25 mL/h,24 h增加10～25 mL,最快不超过125 mL/h。均采用输液泵匀速滴入,输液器上贴肠内营养标记,需空肠滴入的液体在容器瓶上用红笔注明“空肠滴入”,避免与静脉输液混淆,确保患者输液和肠内营养安全。

肠内营养液应保持温度在38～40℃,采用纽迪专门的输注管加温器,输注时把加温器放于输注管距口腔的近端,每8 h左右移动一下加温器的位置,以防加温器长期置于同一位置引起输注管受热变形,影响输注速度[2]。

1.3 结果

本组病例均未发生严重不良反应及管道并发症,有2例明显腹痛,6例出现轻度腹胀、腹泻,经减慢滴速、使用解痉、止泻药物后症状缓解。

2 常见护理问题及对策

2.1 腹泻

主要原因:肠内营养开始即使用高渗性营养液;营养液温度低刺激肠管;速度快,短时内大量营养液进入肠道刺激肠蠕动引起腹泻;营养液变质污染[3-4]。

护理:严格控制滴速,开始25 mL/h,最快不超过125 mL/h,从低浓度低流量开始,逐渐加量;使用加温器保持温度在38～40℃;输注管、袋或瓶每日更换,用生理盐水冲洗营养管1～2次/d,以保持营养管内的清洁,特别是在气温较高时,可以防止残余的营养液在营养管中发酵,诱发肠道感染和腹泻[5-6];腹泻严重者遵医嘱使用止泻药物由营养管注入;严格防止营养液变质污染,配制的营养液室温下放置时间小于6～8 h,若营养液含有牛奶及易腐败成分时,放置时间更短,暂时不用时应放冰箱保存。

2.2 腹胀

主要原因:胃肠功能未完全恢复,肠蠕动缓慢;注入量过多,速度过快。

护理:营养液浓度由低到高,注入量由少到多,速度由慢到快,循序渐进;按摩或热敷下腹部;输液泵控制滴速;加强宣教和巡视,发现滴速过快及时调整;严重者暂停鼻饲,或注入胃肠动力药物。

2.3 返流

主要原因:胃内容物潴留;腹压增加;患者体位不当。

护理:取半坐卧位,床头抬高30°～ 60°,鼻饲后保持半坐卧位至少30 min,尽量避免搬动患者,以免因胃肠受机械刺激引起返流[7-8];保持胃肠减压通畅;采取分次、少量缓慢推注的方法,滴注时密切观察患者的反应,返流严重时暂停鼻饲。

2.4 误吸

主要原因:与患者的意识、体位、喂养管移位、胃排空障碍有关。

护理:妥善固定喂养管,以避免鼻胃肠管移位至食管而导致误吸;取半坐卧位;及时估计胃内残留量,若残留量>100～150 mL,应延迟或暂停输注,必要时加胃肠动力药,以防胃潴留引起返流而致误吸;加强观察,若患者突然出现呛咳或咳出类似营养液的痰液,应怀疑误吸的可能,即鼓励患者咳嗽以排出吸入物,必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。

2.5 便秘

主要原因:患者活动少,肠蠕动恢复慢,纤维素摄入少。

护理:鼓励患者早期床上活动,病情允许可下床活动,顺时针按摩下腹部以促进肠蠕动,调整营养液配方,增加纤维素丰富的蔬菜汁、水果汁,无糖尿病者适当添加蜂蜜,必要时给予缓泻剂或开塞露通便。

2.6 堵管或滴入不畅

主要原因:营养液浓度高,黏稠度大,附着在管壁;营养液未调匀,添加药物与营养液不相容,形成凝结块;管径太细;营养管弯曲打折[9-10]。

护理:输注前后应用温开水30 mL或生理盐水冲洗喂养管;药物应碾碎充分溶解后直接注入,避免加入营养液后与之不相容而凝结成块堵塞管腔,输能全力要每隔4～6 h冲管1次;配置的营养液应以2层清洁纱布过滤,减少食物残渣,防止堵管[11];告知患者卧床、翻身时避免折叠、压迫喂养管;一旦发生堵管,应立即用温开水反复冲洗,还可用5%小苏打冲洗,溶解沉淀物,冲管时用力应由小到大不可突然过大,否则可冲破导管;必要时x线检查,发现营养管位置改变及时调整。

2.7 脱管

主要原因:患者翻身、活动时过度牵拉管道;胶布受潮不粘;患者烦躁,自行拔管。

护理:做好宣教工作,向患者及家属讲解营养管的重要性,不得自行拔管或处置,翻身、活动时避免压迫、拉脱营养管;术中安置营养管时准确放入指定位置;妥善固定营养管,营养管外露部分用3M胶布剪成蝶形,妥善固定于鼻翼,同时用线绳在鼻孔外端0.5 cm处扎紧胃管和鼻胃肠管,松紧度以导管不凹陷,不影响管腔直径为宜,然后绕过枕部在双耳上缘打一活结固定,松紧以患者感觉舒适为宜。在营养管进入鼻腔处用记号笔做好标记,每4 h检查1次,以便及时发现脱管现象,及时处理;翻身、活动时用手扶住管道,保护好鼻胃肠管;加强巡视和观察,发现胶布松动、不粘及时更换固定;烦躁不安者应适当约束;每次管饲前检查确定营养管是否在十二指肠或空肠;一旦脱管,不可再次插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘。

[1] 向双琼.肠内营养在胃肠外科术后的早期应用及护理[J].护士进修杂志,2010,(25)21:1979.

[2] 唐 玲.胃癌根治术后早期应用肠内营养的护理[J].中外医疗,2009,3:160.

[3] 韩 平.重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的护理[J].蚌埠医学院学报,2009,34(1):81.

[4] 肖春莲,徐丽丹,方 梅,等.益生菌预防机械通气患者肠内营养相关性腹泻[J].护理学杂志:综合版,2010,25(11):50.

[5] 曾 慰,邓宏军,郑达扬,等.食管癌术后经十二指肠营养管肠内营养的临床应用[J].临床外科杂志,2008,(16)12:840.

[6] 许国芹,王慧琴.食管癌根治术后肠内营养的护理体会[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(4):10.

[7] 罗 艳.食管癌术后肠内营养的护理[J].现代医药卫生,2010,26(4):573.

[8] 蒋洋洋,许 勤,宋燕波.危重患者肠内营养期间床头抬高的实施现状分析[J].护理学杂志:外科版,2010,25(12):3.

[9] 赵 滢,王 强,冯 勇.早期肠内营养支持对老年胃癌患者术后营养状况的影响[J].贵阳医学院学报,2010,35(5):465.

[10] 王肇锦.三腔胃肠管在食管癌术后早期肠内营养的应用及护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(12):1.

[11] 张景艳.空肠营养在食管癌术后的应用及护理[J].现代医药卫生,2011,27(2):280.