小儿寒哮临证心得*

赵西斌 袭雷鸣

(1.山东中医药大学2008级硕士研究生，山东 济南 250014；2. 山东中医药大学附属医院儿科，山东 济南 250011)

哮喘是小儿常见的呼吸道变态反应性疾病，症属中医的"哮证""喘证"范畴。临床跟师所见患儿寒哮颇多，亦有所心得，现总结如下。

1 资料与方法

1.1验案举隅

患儿女，6岁，2009年11月8日初诊。2天前因受凉引起发热、打喷嚏、流清涕，咽痛不适，咳嗽，咯少量白色泡沫样痰，夜间咳甚，伴喘息，喉中痰鸣，夜寐不安，纳可，二便调。查体：咽充血，扁桃体Ⅰ°，听诊双肺呼吸音粗，有散在痰鸣音及哮鸣音，舌红白腻，脉浮。诊为哮喘，证属风寒袭肺，水饮内郁化热。治以宣肺化痰止咳方选射干麻黄汤加减：射干9g 炙麻黄6g 细辛3g 半夏9g 五味子6g干姜3g 紫菀9g 款冬花9g 黄芩6克，炙甘草6g 生姜3片 大枣3枚。

1.2寒哮的治疗

潘师治疗寒哮常以散寒、温肺、平喘为法，常将生姜、干姜、细辛、五味子、半夏配合使用，并随证灵活加减。兼有外寒，表实者加麻黄，表虚者加桂枝，喘加杏仁；水饮不化因于脾者加茯苓、因于肾者泽泻；水饮郁而化热，有咽喉症状者加射干、牛蒡子、青果，日久伤阴者，加麦冬；肺经有热，有表证者加用石膏，无表证者加黄芩；有风温者加银花、连翘、大青叶、板蓝根、桑叶、菊花，湿温加石菖蒲、白豆蔻、薏苡仁等。常选用三拗汤、华盖散、小青龙汤、射干麻黄汤、竹叶石膏汤、苓桂术甘汤等方。病情复杂或严重者，还配用用穴位外敷、雾化吸入、静脉滴注等疗法。

方中麻黄散寒解表宣肺；针对有郁热射干祛痰利咽散结；干姜温中祛寒而蠲水邪；细辛温肺化饮，起肾之阳气，兼助麻黄解表；生姜配细辛散寒行水以治咳；半夏燥湿化痰，止咳降逆；紫菀、款冬花化痰止咳，润肺下气，与麻黄一宣一降使肺气平，并加强射干祛痰散结的作用；五味子敛肺滋肾，配干姜温不伤肺阴，配细辛散中亦敛肺，合甘草酸甘而护肺阴；甘草、大枣益气和中。诸药相配，风寒解，水饮去，肺气复舒，宣降有权，诸症自平，诚如《金匮要略方论序》所言："尝以对方证对者，施之于人，其效若神"。

2 结 果

患儿六剂服后咳嗽、喘息明显减轻，哮鸣音完全消失。二诊时患儿见夜间轻微咳嗽咳嗽，白天基本不咳嗽，潘师给予姜辛夏五味子汤加味整方如下：干姜9g 细辛3g 半夏9g 五味子6g 桂枝9 g 茯苓9g 炙紫菀15g 炙款冬花15g ，14剂服后症状基本消除。三诊时患儿无症状，为调理其体虚体质，给予黄芪汤加味正方如下：黄芪15g党参15g山药15g炒白术15g桑白皮15g地骨皮15g白果9g乌梅6g甘草6g，40剂服后，近两年未再出现哮喘。

3 讨 论

3.1寒哮的临床特征

寒哮证的发生多为寒痰内伏于肺，复感风寒之邪未能及时表散，邪蕴于肺，壅塞肺气，气不布津，聚液生痰，痰阻气道，肺气上逆所致，潘师认为寒哮主要有以下特征：一是有受寒冷、过敏病史。二是以咳嗽，喘息，喉中痰鸣为主，可伴有流清涕、打喷嚏、喘、气短、喉痒，或痰少稀白、呈泡沫状，或发热、头痛、怕冷、手足凉。三是舌淡，舌苔白。

因个体差异，病机复杂，哮喘的寒热性质可错综复杂，如寒郁化热，或外寒里热，或里寒外热，则出现相应的寒热互见、寒包火证、热裹寒证等表现。不同年龄阶段有其不同特点：婴儿以鼻塞、喘憋、咳嗽为主；幼儿多先涕嚏后咳喘，学龄儿童多先干咳咽喉痒，后喘、胸闷，夜间发作较多。寒哮多见于西医的过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘(这是一个疾病的不同名称)、哮喘急性发作以及喘息性支气管炎初起阶段。

3.2寒哮的病因病机

导致寒哮的病因和病机，潘师认为天气寒冷、形寒寒饮是外因；肺脾肾气阳不足是内因；发病机理则是外内合邪，两寒相感，气逆而上行而致*呷咳喘。

3.2.1天气寒冷致咳、致喘 肺气通于天，天气寒冷，寒邪可以直接从气道吸入肺系伤阳气。现代研究表明，呼吸道黏膜受到冷空气刺激会发生痉挛、渗出等病理变化，从而引发咳嗽、喘息。

3.2.2形寒寒饮致咳、致喘 形寒即衣被单薄，外寒则易从皮毛内入伤肺。寒饮即饮食生冷，寒气直接从胃偱经脉上行至肺而遏抑肺气，而致肺寒。此所谓"形寒饮冷则伤肺"。

3.2.3寒哮发病在于阳虚体质 寒哮患儿因其先天禀赋气阳不足，痰饮内伏于肺，若为外寒引动则发为哮喘。其发作与肺脾肾三脏密切相关。肺气外达皮毛，内行水道，为贮痰之器，故其标在肺；脾为后天之本，寒饮不化是脾失健运，故其本在脾；肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根，命门之火不足，则一身阳虚不能化水，故其根在肾。

3.2.4发病机理 外内合邪，两寒相感，中外皆伤，气逆而上行，则发为寒哮。正如《素问?咳论篇第三十八》所言："皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为咳喘"。

3.3寒哮的预防

潘师时时告诫家长及患儿要避免受凉，随气温变化及时增减衣被；尽量喝热汤，少食冷饮；积极预防呼吸道感染；预防过敏，尽量避免接触过敏原。同时认为耐寒锻炼是预防寒哮的良好选择。耐寒锻炼的措施包括适当地接触冷水，比如冷水洗脸、擦浴等；尽可能地少穿衣服，衣服厚薄以正常活动不出汗为宜。同时，要根据年龄增加运动，婴儿以经常接触户外新鲜空气为主、幼儿可散步、学龄儿童可晨跑、游泳等。运动要循序渐进，耐受为度，且持之以恒。