12例肩袖损伤误诊原因分析*

王广军 杨 艳

济宁市第一人民医院 ，山东 济宁 272000)

由于肩袖损伤的表现多样，另外医者对肩袖断裂后的病理变化认识不足，在平时诊疗当中，对该病容易误诊，给患者带来额外的负担。回顾12例误诊的肩袖损伤患者诊疗经过总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

全组12例，男7例，女5例。年龄最大78岁，最小25岁。9例无明确外伤史，3例仅有轻度的肩部外伤。

1.2表 现

疼痛为主要症状，伴患肢无力和活动受限。持续疼痛或夜间痛者3例，间断痛或劳累后疼痛8例，无明显疼痛1例；由于肩袖撕裂造成肩关节紊乱、上肢活动受限、前屈小于90度者5例，大于90度者7例，外展小于90度者9例，大于90度者3例；明显无力4例，肌力减弱7例，接近于正常1例。

1.3辅助检查

除询问病史、体格检查外， 辅助检查很重要：(1) X线检查:包括上臂中立位,内旋、外旋位的前后位及轴位投照，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。(2)12例患者均行MRI检查，7例得以确诊。(3)关节造影是一个简单而有效的方法的诊断方法，本组MRI检查未得以确诊的，均经造影作出最后诊断。

1.4影像学检查结果

12例中，全层撕裂者撕裂10例，挫伤、不完全断裂者2例。

1.5治疗方法

考虑到12例患者均为误诊患者，均经过不同程度的保守治疗，患者均手术治疗。12例中采用McLaughlin方法修复肩袖8例，单纯肩袖组织端端缝合2例， 关节镜下手术2例。

1.6诊疗结果

随访1～2年，术后疼痛消失10例,过劳后疼痛或偶然疼痛1例,术后持续疼痛1例；术后肌力恢复正常9例,患肢稍感力弱2例,上举困难1例；生活能自理10例,日常生活稍感不便2例。

2 讨 论

肩袖是附着于肱骨结节的冈上肌、冈下肌、小园肌和附着在肱骨小结节上的肩胛下肌构成的袖口状组织，包裹于肱骨上其上方为肩峰、肩锁关节、喙肩韧带构成的喙肩弓，两者之间为肩峰下滑囊。肩袖在肩关节运动中起支持、稳定肩肱关节的作用，维持肱骨头与关节盂的正常支点关系。

肩袖损伤是种多发病，广泛存在于社会人群中。肩袖损伤在青年人多由外伤所致[1，2]。肩袖损伤有明确外伤史的不易误诊、漏诊，容易误诊的是那些没有明显外伤史而且病程较长的患者。关于无明显外伤史的肩袖损伤的发病机理有退变学说[3]：随着年龄的增长，肩袖逐渐发生退变，许多患者肩袖损伤多发生在退变的基础上。Refior[4]等报道，随着年龄的增长，其肩袖撕裂的发生率也增加；另一种发病学说是撞击学说[5]：绝大部分肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,撞击大多发生在肩峰的前1/3部位和肩锁关节。肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大,骨赘形成,低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形,肩袖肌腱的肥大,以及异常的喙肩弓是发生撞击征的主要病理因素。

肩袖损伤临床表现多样，缺乏特征性的症状和体征，如果外伤史不典型，单靠临床检查难以准确鉴别诊断，影像学检查是其诊断和鉴别诊断的主要手段。如果影像学检查结果与临床表现不能很好地结合，造成诊断困难，引起误诊。X线片对肩袖撕裂无直接诊断价值，但是助于排除其他病变，例如排除冈上肌钙化性肌腱炎、肩袖损伤后的关节异常和盂肱关节炎。具有下列X线征象时,对肩峰下撞击征诊断具有参考价值:(1)肩峰过低呈钩状或曲线型肩峰。(2)肩峰下和肱骨大结节致密或骨赘形成。(3)前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密。(4)肱骨大结节圆钝,肱骨头关节面与大结节之间界限消失,肱骨头变形。(5)肩峰-肱骨头(A-H)间距离缩小。正常A-H间距的范围为1～1.5 cm,小于1.0 cm为狭窄,小于0.5 cm提示有广泛性肩袖撕裂。由于肱二头肌长头腱完全断裂,失去向下压迫肱骨头的机能,或因其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小;肩袖损伤后，MRI影像表现为T1像肌腱区内增强的信号影。肌腱的外形也随之改变，如肌腱肌腹连接处回缩、肌腱的连续性中断。长期废用的肌肉信号强度增加，是由于肌肉萎缩后脂肪增多所致。作为继发改变，肩峰三角肌下滑囊脂肪层高强度线状信号影中断或消失。如果滑囊内有积液，T2像可见肩峰下高强度信号影。而MRI等检查对新鲜肩袖损伤有较大的诊断价值，但对陈旧性的肩袖损伤，往往与缺乏特征性诊断指标，如果诊断者对该病的认识不足，再加多样的影像学表现，易致诊断不明确;肩关节造影是诊断肩袖撕裂的重要方法,有助于对完全性肩袖撕裂作出诊断,包括单对比剂造影和双重对比剂造影。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率为90%,能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况,可了解关节软骨退变情况,对关节面侧的肩袖部分撕裂、肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。肩关节造影若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊,即可诊断肩袖完全性破裂。长期的大块肩袖破损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀,造影时可发现Geyser征。肩关节造影检查时,陈旧性断裂因断口由修复的纤维组织膜覆盖,即使是全层断裂,造影剂的外漏不明显,容易疏忽遗漏。

引起肩关节疼痛的原因很多，除了肩袖损伤外，需要与之相鉴别的疾病有：(1)肩周炎：一般50岁左右，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛，X线片示肩关节间隙窄，骨质疏松，而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上肌及冈下肌止点。肱骨大结节与肩峰撞击试验阳性。撞击注射试验使肩部疼痛暂时性完全消失，则撞击征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，仍存在肩关节功能障碍，则肩周炎的可能性大。另外肩坠落实验、疼痛弧症、肩关节内摩擦音等特殊体征阳性也有助于诊断肩袖损伤[6]。(2)颈椎病：压痛一般从颈部到胸部，颈部影像检查有异常，而肩袖损伤压痛在冈上肌及冈下肌止点，疼痛仅限三角肌附近。(3)四边孔综合征：压痛主要在四边孔，肌肉萎缩只有三角肌，其他肌肉不受累，胸外侧皮肤感觉障碍，而肩袖损伤压痛点在大结节，肌肉萎缩主要是冈上肌和冈下肌;(4)肱二头肌长头腱炎：压痛点主要在二头肌间沟，虽也会出现疼痛弧，但是不典型，主要是上肢后背时疼痛较甚，二头肌间沟封闭可立即见效，而肩袖损伤压痛点在大结节，有典型疼痛，疼痛多在上举外旋时，大结节部位封闭可立即使疼痛减轻。

要减少误诊、漏诊，必须对肩袖损伤的发病机理、临床表现充分了解，充分了解肩袖损伤的影像学表现，还应当对肩部其他疾病有足够的认识。

[1] Itoi E, Tabata S. Incomplete rotator cuff tear[J]. Clin Orthop, 1992, 284:128-135.

[2] Wason MS. Surgical disorders of the shoulder[J]. London: Churchill Livingston, 1991. 257-263.

[3] Rupp S. Incidence of rotator cuff rupture in asymptomatic shoulder joint in advanced aged[J]. Z Orthop, 1997,135:0a9.

[4] Refior HJ, Krodel A, Melzer C. Examination of the pathology of the rotator cuff[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1987, 106:301-304.

[5] Neer CS,Craig EV,Fukuda H.Cuff-tear arthopathy[J].J Bone Jiont Surg，1983，65：1232-1244.

[6] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版，北京：人民卫生出版社，2006，818.