关节镜治疗膝关节关节化脓性关节炎*

唐 波 王艳芬 马玉栋

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

化脓性关节炎是化脓性细菌引起的关节内感染。最常受累的部位为膝、髋关节，其次为肘、肩和踝关节[1]。本院自2006年1月～2008年9月应用美国Stryker关节镜对21例膝关节化脓性关节炎病人进行了关节清理术并给予持续灌洗治疗,取得良好效果,总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男15例,女6例,年龄8～50(平均22.4)岁。左膝12例,右膝9例。病史5～45(平均15)d。本组均有膝关节肿胀、疼痛、局部皮温高，活动受限,13例有高热寒战。术前关节腔穿刺液涂片见脓细胞,穿刺液细菌培养11例阳性,其中金黄色葡萄球菌8例,溶血性链球菌3例。所有病例结核PCR检测全为阴性。本组均有ESR(血沉)增块,CRP(C反应蛋白)、白细胞增高。术前HSS膝关节功能评分为 (27.9±5.6)。

1.2治疗方法 (1)麻醉与灌注:持续硬膜外麻醉,上气囊止血带,压力保证关节内滑膜绒毛有一定颜色,以便识别是否有出血,并保证视野清晰。灌注系统压力定于70～80mmHg,灌注液用生理盐水,每例用3000～5000ml,以保证积脓和各种碎屑彻底冲出。(2)关节清理术:采用膝关节标准前内、外侧入口置关节镜、器械进行检查,置镜后首先冲洗干净脓液,观察关节腔。发现不同时期关节腔内有不同的病理改变,脓性渗出期可见关节腔内滑膜充血、水肿,有大量的脓性渗出物、坏死的滑膜。晚期关节内粘连带形成,脓苔可附着于滑膜及软骨表面,软骨面有不同程度的破坏。从髌下前内侧入路用刨削器清理关节腔,尽可能清除沉积在关节内的纤维蛋白、脓苔及坏死的滑膜组织。(3)安装引流管:在关节镜监视下由髌下前内侧插入一根内径5.mm(外径6mm)乳胶管或硅胶管至后关节囊做为进水管, 髌上前外侧穿刺口处也插入一根至髌上囊做为出水管，关节镜下见两管位置合适无打折弯曲无短路,缝合皮肤穿刺切口并固定两管,形成冲洗装置。(4)术后处理：术后开始每天用生理盐水3000～8000ml进行持续关节腔冲洗，在每1000ml生理盐水中加庆大霉素24万单位缓慢灌洗,根据引流液的颜色及性状逐渐减少冲洗液的用量。冲洗7～15d,平均10d。密切观察病情变化,若患者症状明显改善,引流液无白细胞及脓细胞时,夹闭进水管,观察2d,ESR、CRP及一般情况均正常后,拔出引流管。引流期间,适当活动关节,每组行3～5次屈伸,每天3组,逐渐加大活动度。

2 结 果

灌洗引流时间7～15(平均10)d。体温下降,最早者于术后当天,最晚者于术后第3天。术后4周，所有患者屈膝活动度均超过120°，正常侧相比，屈膝活动度平均受限(16°±5°)。术后10周，除 1 例患者膝关节有15°屈膝活动受限外，其余20例患者( 95.2%)患侧的屈膝活动度与健侧相比均恢复正常。膝关节随访3～12个月,平均7.8个月。疗效评定标准按照HSS评分为( 89±3)分，统计学分析显示，和传统治疗方法相比其差异具有显著性(P<0.01)。

3 讨论

3.1传统治疗方法的缺陷 膝关节化脓性关节炎对关节功能往往是灾难性的疾患，主要是因其感染难以控制，病程进展快。在感染过程中，脓细胞释放的溶酶体会对以关节软骨为主的组织结构造成破坏，在软骨表面凝聚的纤维蛋白层会阻碍软骨吸取营养，关节内和关节周围会出现严重的纤维粘连。当炎症发展到浓性渗出期，此期病变为不可逆性，即使最终能够控制感染，膝关节往往已经病废[2]。一般认为发病后1周内得到正确治疗，关节功能可以完全恢复，1周至10d之后治疗者，大约70%关节恢复正常[3]。因此，应早诊断，早治疗，及时控制化脓性膝关节炎。及时清除关节内的脓性物质和覆盖在关节软骨表面的纤维层，减轻其对软骨的破坏至关重要。在局部或者全身应用抗生素的同时，对关节腔进行彻底的清创和持续灌洗引流是首选措施。膝关节清创或者引流术的传统方法主要有[4]：①通过穿刺反复进行关节腔冲洗和抽吸。这种方法疗效不够肯定，因为穿刺针较细，关节内的纤维凝结块和坏死组织不能全部通过抽吸清除。②关节切开进行清创和引流。通过膝关节前侧的切口难以对膝关节后内侧室和后外侧室进行清创，而同时进行膝关节前侧、后内侧、后外侧切开则创伤较大，将直接影响膝关节功能的恢复。

3.2关节镜治疗方法的优点 随着关节镜的广泛应用,在治疗化脓性关节炎方面报道也逐渐增多,但具体方法上不尽相同,疗效参差不齐[5],不过总体疗效很好,多方报道有这样一些优点[6]:①刨刀可直接清理关节内坏死组织和粘附于关节软骨或滑膜的纤维蛋白等炎性物质, 后内侧和后外侧室的脓性或者坏死组织聚集，可经关节镜手术彻底清创，充分体现其优越性[7]，避免了单纯灌洗的不彻底;②在关节镜监视下置管,位置恰当,保证关节的各部位得到充分冲洗, 持续灌洗防止关节内直接注射抗生素引起的化学性滑膜炎,又带走了大量有害物质,充盈关节,预防粘连,最大限度保护了关节功引流通畅,大大提高疗效;③切口小, 损伤小, 恢复快，住院时间短，患者易于接受，避免大切口造成关节破坏,便于术后早期活动,减少了关节功能障碍。④同时也易于诊治关节内的合并损伤或病变， 诸如半月板损伤，游离体等，一并处理，有利于膝关节功能的恢复[8]。

但应注意以下问题:①冲洗液外渗造成术后关节肿胀;②早期坏死滑膜块堵塞引流管;③冲洗管与引流管放置的位置要得当，避免之间造成短路；④冲洗管一定要在试夹24～48h,病情无反复方可拔管。

3.3术后膝关节功能康复 术后膝关节功能康复各种观点存在一定的争议。Morrey[9]提出急性化脓性关节炎处理的三原则，其中包括"关节制动于功能位",认为"患肢支具固定,减少感染扩散,防止发生病理性脱位及畸形,加快康复速度"。但作者通过以上病例发现，早期功能锻炼很重要,活动对关节内液体有搅拌功能,有利于沉渣的引出,主动运动即能防止肌肉的萎缩,又能防止关节粘连,但活动范围不能太大,以免加重炎症反应。因此，作者建议不做关节制动，而是术后第2d即行膝关节被动曲伸锻炼，及股四头肌小腿肌肉收缩锻炼，拔除引流管后行膝关节主动曲伸锻练。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编．实用骨科学[M]．北京：人民军医出版社，2005：1249．

[2] 赵定麟.现代骨科学(下).北京：科学出版社，2004.1 1503～1504

[3] 葛宝丰,卢世壁.手术学全集:矫形外科卷.北京:人民军医出版社,1996.4 772

[4] J. EricG, Andrew W, ScottJ. L ,etal. Primary and delayed closure after open irrigation and debridement of septic arthritisin children [J]. Pediatric Orthop, 2005, 14(2): 101-10 .

[5] Tusupov TN, Epifancv MV. Pregrammed irrigation and drainag in the treatment of patients with sippurative arthritisan intramedullary pllegmons[J]. Vcsm Khir Im 11 Grek, 2000, 15(3):55-58.

[6] 杨柳,郭林,唐康来,等.关节镜下清理及术后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关节炎[J].中国矫形外科杂志,2004,12(19):1471-1473.

[7] Wirtdc,Marthm，Mil tnero,et al．Septicarthritis of the knee in adults:treatment by arthroscopy or arthroomy[J].Int Orthop,2001,25:239-241.

[8] Sanchezaa，Hennrikuswl.Arthroscopically assisted treatment of acute septic knees in infants using the Micro Joint Arthrocope[J].Arthroscopy,1997,13:350-354.

[9] Morrey BF. Septic arthritis in childen[J]. Orthop Clin North(Am),1995,6：923.