经支气管针吸活检在肺部及纵隔病变中的应用

俞小卫,韦国桢,殷小伟

(南京医科大学附属常州二院呼吸科,江苏常州,213003)

纤支镜的临床应用对于肺部病变的诊断有了很大提高,但对于肺周病变、支气管黏膜下病变、支气管腔外病变、纵隔病变,通过一般的钳检、刷检、灌洗也很难确诊。国外于20世纪80年代提出经纤支镜针吸活检术,拓展了纤支镜的诊断领域,2010年月10月至2011年8月作者对47例患者应用了经支气管针吸活检术(TBNA),为探讨TBNA术的临床价值,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

47例患者,男性29例,女性18例,年龄16～80岁,平均(60.7±12.6)岁,经CT发现为肺周病变、支气管腔外病变、纵隔病变,经纤支镜检查发现为支气管黏膜下病变或腔外病变。

1.2 方法

术前准备工作同常规纤支镜检查,术前依据胸部CT情况了解肺部病变情况、纵隔淋巴结肿大情况、纵隔病变情况,初步确定穿刺的位置、进针的深度和方向。纵隔淋巴结肿大者根据王氏淋巴结分区进行定位,穿刺针采用王氏穿刺针。2例在CT引导下穿刺,纤支镜常规检查支气管树,发现病变做必要的活检和刷检,然后回到确定的穿刺部位,用2%利多卡因局部麻醉以防穿刺时诱发咳嗽,根据穿刺部位和要求选择不同的王氏穿刺针,周边型可选择MW-522、SW-521、W-520,中央型可选择 MW122、SW-121、W-120,中央型要获取组织学标本选用MWF-319。将穿刺针由活检孔道送入气道,穿刺针推出后调整位置使穿刺针仅金属部分露出气管镜前端,依靠气管镜将活检针固定于穿刺部位,并尽可能使穿刺针与穿刺点呈垂直角度,根据自身掌握的熟练程度可选择突刺法、推进法、咳嗽法、金属环贴进气道壁法(本文7例选突刺法,40例选推进法)。将针刺穿支气管壁达病灶内,确认针完全刺入气管壁内,将50 mL注射器与穿刺针的尾端连接,抽吸至20 mL维持30～40 s,同时在穿刺针不退出黏膜的情况下反复来回抽动以获得最好的取材效果。解除负压(采用MWF-319行组织活检,拔针前应维持负压),拔出穿刺针并退回保护套内,然后将针退出气管镜。CT引导下穿刺是在CT扫描证实穿刺针在肿大淋巴结中或肿块中再行负压抽吸,将吸引物喷涂在载玻片上涂片,每一部位穿刺23次不等,标本均固定并及时送病理科检查,考虑感染性疾病者同时送细菌学检查和抗酸染色检查。TBNA完成后,对于黏膜下浸润生长的病灶和管腔口外压狭窄的患者同时在相应的局部采取钳夹活检、刷检作病理学和细胞学检查对照。腔内有病灶者采取钳夹活检、刷检作病理学和细胞学检查。

2 结 果

47例患者中 TBNA阳性有 38例,占 80.9%。其中肺癌纵隔淋巴结转移17例,纵隔淋巴结结核4例(2例术前误诊为结节病,1例误诊为肿瘤),纵隔增生性淋巴结炎1例,肺部炎症伴纵隔淋巴结炎10例,气管旁囊肿1例,结节病2例,纵隔淋巴结囊肿1例,黏膜下浸润生长的病灶活检、刷检阴性穿刺为腺癌1例,管腔口外压狭窄活检、刷检阴性穿刺为腺癌的1例。本文仅靠 TBNA确诊的有15例,占31.9%,结合钳夹活检和刷检,阳性率可提高达89.3%。6例穿刺孔少量溢血,1例穿刺术后发热,无纵隔气肿和血肿,无气胸和血胸。

3 讨 论

3.1 TBNA的应用价值

纵隔病变、肺部肿块的定性以及肺癌的分期是我们临床工作经常碰到的问题。对于腔内肺癌,联合钳检及刷检的阳性率可达90%以上[1]。但对于腔外病变以及黏膜下浸润性生长的病变,常规的活检、刷检诊断率有限[2-3]。本文有1例肿瘤外压性支气管口狭窄,1例黏膜下浸润性生长,2例活检和刷检均未有阳性结果,经穿刺针抽吸获得肿瘤阳性标本。既往对腔外病变,特别是纵隔病变,肺癌伴纵隔淋巴结肿大,涉及肿瘤的分期,单纯纵隔淋巴结肿大,涉及诊断,纵隔镜和开胸探查固然可获得满意的组织标本,但其创伤较大、费用较高、危险性大,因而未能广泛推广。TBNA使纤支镜的检查范围扩展到支气管黏膜下、纵隔和肺的外周病变,丰富了纤支镜检查适应证和临床应用范围[4]。常规的钳检、刷检,再结合TBNA,可明显提高病理取材的阳性率[5],本文仅靠TBNA确诊的有15例,占31.9%,多种方法结合,阳性率可提高达89.3%。

王氏纵隔淋巴结分11组,穿刺定位是根据先行做的肺CT确定。本文有2例在CT引导下行TBNA,虽可确定穿刺针在肿大的淋巴结中,但费时、费钱,患者和医者还要接触射线。近年来在国内一些大医院已逐步开展超声定位针吸活检,但该设备昂贵,操作难度相对较大、费用较高,很难在一般医院推广应用。TBNA技术除了术前行胸部CT确定穿刺的淋巴结组外,只需纤支镜和穿刺活检针,在一般医院即可开展,故值得推广。

3.2 提高TBNA诊断阳性率

首先操作者必须会阅读胸部CT准确定位,掌握病变与纵隔解剖的关系,要有三维空间想象能力,这是成功的第一步;其次操作者要熟练掌握穿刺技术。纤支镜下准确定位,将穿刺针突破气管壁进入病灶有突刺法、推进法、咳嗽法、金属环贴进气道壁法,推进法易学、易掌握,特别适合初学者,也可几种方法相结合,穿刺突破气管壁进入病灶这是成功的第2步,反复来回抽动和每个部位TBNA 2～3次,可以增加取样的阳性率。

3.3 多科协作可提高诊断的阳性率和准确率

穿刺涂片,不但需要病理科及细胞室专家的配合,而且也需要病原微生物专家的配合,本文4例纵隔淋巴结结核,均找到抗酸杆菌,有2例脱落细胞检查仅有少量淋巴细胞。其中有2例术前误诊为结节病,因此加强多科协作可提高诊断的阳性率和准确率。

[1] 张晓东,孟逸萍,王 亿.支气管镜针吸活检在气管外肿瘤诊断中的应用价值[J].临床肺科杂志,2011,16(2):297.

[2] 赵 刚,刘 平.经支气管针吸术在腔外型肺癌诊断中的价值[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(12):943.

[3] 朱建荣,陆国础.经纤维支气管镜淋巴结针吸活检的应用[J].交通医学,2008,22(2):146.

[4] 熊 瑛,王宋平,李国平,等.经纤维支气管镜针吸活检对原发性支气管肺癌的诊断价值[J].中国内镜杂志,2001,7(3):84.

[5] Xiong Y,Wang S P,Li G P,et al.The evaluation of diagnostic value of aspiration biopsy through bronchoscope in patients with primary lung cancer[J].China J Endoscopy,2001,7(3):84.