重型颅脑损伤患者气管切开的护理

西安市第一医院(西安 710002) 高 梅 康建华

重型颅脑损伤患者往往有不同程度的呼吸功能障碍,是造成患者死亡的原因之一,因此保护呼吸道通畅、及时气管切开是抢救成功的关键。2007～ 2009年我科共收治重型颅脑损伤患者 67例,其中气管切开的患者 23例,现将其护理体会报道如下。

临床资料

23例中男15例 ,女 8例 ,年龄 41～ 68岁,平均年龄 53岁。昏迷时间为 2～ 76d,23例中高血压脑出血 19例、颅脑外伤 4例。23例患者均因不同程度的呼吸困难而行气管切开术。全部采用硅胶套管,套管留置时间 9～ 98d。术后出现相关的并发症3例,其中肺部感染 1例,切口感染 1例,出血 1例。并发症发生率13.1%。

体 会

1 严格掌握气管切开术的适应证 气管切开术是给患者改道呼吸,因此要严格掌握适应证,在患者出现不同程度的呼吸功能障碍时及时做气管切开手术便于消除呼吸道分泌物,解除梗阻,增加有效气体交换量,改善缺氧状况 ,降低脑水肿。

2 保持适当的气囊内压 气囊压力过高、持续时间过长可引起气管粘膜缺血溃疡、拔管后瘢痕,可致气管狭窄,重者可出现穿孔和瘘管及气管内血管出血。气管内压过小,可能会导致气管脱管。正常气管内压为 2.26～ 2.92kPa,4～ 6h放气一次 ,每次 5～ 10s。

3 保障气管套管的正确位置 保证气管套管在气管居中的位置,气管套管的固定带打死结,术后 2～ 3d因颈部消肿,固定带渐渐松弛,应注意调节系带,在更换体位时,注意保持头颈、躯干在同一线上,如果头位不正,气管套管内口可压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔,更严重者气管套管内口抵住气管壁引起窒息。

4 预防切口出血和感染 切口少量出血,一般在术后24h后减少,可行局部压迫止血,出血量大时要及时联系医生再次手术结扎血管,伤口换药每天两次,敷料随脏随换,动作轻柔,严格无菌操作,预防感染。

5 气道湿化 气管切开患者每日呼吸道排水 1 000ml,吸入未湿化的氧气,使分泌物粘稠,痰不易咳出,易造成堵管,因此,要加强气道内湿化 ,雾化吸入常规每 4h一次或每 2h气管内滴药一次加雾化吸入[1]。

6 合理应用抗生素 重型颅脑损伤患者自身免疫力降低,易造成误吸、肺部感染浓痰不易咳出,应及时、早期应用抗生素,做到大量、联用,并及时做痰培养,为应用抗生素提供依据。

7 保持呼吸道通畅 吸痰是保持呼吸道通畅的一项重要措施。及时清除呼吸道分泌物,有时痰鸣音不明显时也应定时吸痰,并每天数次诱吸、呛咳,使下呼吸道分泌物能及时排出。仰卧位时,分泌物以压力作用随呼吸进入各级支气管,造成下呼吸道阻塞,影响气体交换,因此,要经常更换卧位、拍背。吸痰时应注意的事项[2,3]:①吸痰动作要轻柔迅速,减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的 12或 14号橡胶或硅胶导管,或用专制的吸痰管,也可将导管前端较厚的盲端剪去,使之成向内凹之月牙形,再将两侧剪两个小孔,以减少头端吸痰时的负压,增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血 ,要警惕有出血的可能,一旦发生大出血,要立即实施气管插管,同时进行止血等抢救措施。②注意无菌操作,操作前洗手,导管严格消毒,一根导管只用 1次,吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内分泌物。③吸痰前应深呼吸 3～ 5次,使用呼吸机者,需过度通气 2～3min,以提高肺泡内氧分压,然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过 15s,尤其是呼吸衰竭患者,较长时间的负压吸引,可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多,一次吸不净,应行过度换气或深呼吸再吸引,如痰液粘稠,可在雾化吸入后 15min再吸。④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器,或者启动吸引器时,用手将吸痰管与玻璃接头处反折,使之不漏气,将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。

[1] 吴在德.外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2002:431.

[2] 郭桂芳,姚 兰.外科护理学 [M].北京:北京医科大学出版社,2001:210.

[3] 袁建芳.气管切开术 19例术后护理体会 [J].陕西医学杂志,2005,34(11):1443.