重症手足口病 156例临床分析

西安市儿童医院(西安 710002) 史艳平 李小青 韩静枫 李 丹 豆玉凤

手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以 3岁以下年龄组发病率最高。部分患儿临床有神经系统受累表现,合并急性迟缓性麻痹,病毒性脑炎,脑干脑炎及神经源性肺水肿等严重并发症,起病急、进展快、病死率高。现将我院 2010年4～10月间收治重症 HFMD患儿的临床资料分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 所有患儿均符合 HFMD重症诊断标准[1]。本组 156例中男98例,女 58例,男女比例为1.69∶1,发病年龄最小 6月,最大 11岁,其中 ＜1岁15例 ,1～ 3岁 111例 ,＞ 3岁 30例 ,平均年龄 2.3± 1.3岁。其中重型 130例,危重型 26例。神经系统受累平均发生于病程 3.24±1.21d(最短 1d,最长 5d)。

2 临床特点 发热 136例(占 87.2%),其中低热32例,中度发热 45例,高热 59例,平均体温为 (38.65±0.69)℃,持续发热天数为(2.95±1.32)d;危重症中发热 24例 (占 92.3%),高热 20例 (占 83.3%),平均体温(39.28±0.34)℃。典型手、足、口腔或臀部疱疹126例 (占 80.8%),不典型皮疹 30例 (占 19.2%)。精神差、嗜睡 141例(占 90.3%),肢体抖动 114例(73.1%),头痛 15例 (9.6%),呕吐 41例 (26.3%),抽搐 13例(8.3%),呼吸急促 32例(20.5%),心跳加快 64例(41.0%),四肢末端凉 48例(30.8%),脑膜刺激征阳性 39例(25%),巴氏征阳性 88例(56.4%),尿潴留 12例(7.7%),四肢肌力下降 16例(10.3%),其中单纯上肢肌力下降 4例,单纯下肢肌力下降 10例,单侧上下肢肌力下降 2例。

3 辅助检查 外周血 WBC升高者 116例(占74.4%),(12.6～31.4)×109/L,76%以中性粒细胞为主;危重症 26例中 WBC升高者 25例(占 96.2%),中性粒细胞升高 18例,占 72%,且随病情进展进行性升高。所有患儿中肝酶升高 5例,ALT 42～ 76U/L(占 3.2%),CK升高者 8例 264～ 712 U/L,(5.1%),CKMB升高者 9例 35～ 76 U/L(5.8%),9例检查肌钙蛋白仅有 1例异常。CRP升高 86例(55.1%),4.5～ 19.2mg/L(正常 ＜3mg/L),无肾功异常者。血糖升高者 58例 9～ 33.2mmol/L,占 37.2%。危重症 26例中所有患儿血糖均不同程度升高。心电图检查异常 49例(占 31.4%),ST-T改变 16例,窦性心动过速 32例,窦性心动过缓 1例。胸部 X线 18例显示肺水肿,4例示双肺斑片状阴影,11例双肺纹理粗重。74例接受脑电图检查,15例可见弥漫性慢波及棘慢波,1例既往有癫痫病史患儿可见棘波。头颅 MRI检查 66例,弥漫性脑白质受损 4例,脑干受损 2例,合并有脑水肿表现 4例,1例左侧大脑半球有软化灶。合并软瘫 16例患儿行脊髓 M RI检查,7例异常,T2相及 FLAIR相提示脊髓可见异常信号。15例患儿行肌电图均提示神经源性受损改变。送检脑脊液 58例,外观均清亮,压力增高者 35例,脑脊液细胞学检查:白细胞升高 58例,以单核及淋巴细胞为主。脑脊液生化氯化物均正常,蛋白轻度升高 6例,糖升高 2例。高血压者 5例,占 3.2%。危重症伴低血压者 15例,占 9.6%。

4 病原学检查 采用反转录实时定量 PCR(rRT-PCR)方法进行检测。送检样本 149例,EV71阳性者 112例 (占 75.2%),Cox-A16感染者 17例 (11.4%),余阴性。26例危重症中送检标本 20例,其中 18例为 EV71感染(90%),2例阴性。同时对于 58例脑脊液标本进行检测,EV71阳性 4例。

5 治疗方法 呋塞米 0.5～ 1.0mg/(kg◦ 次),1次 /8～ 12h,甘露醇 0.5～ 1.0g/(kg◦ d),1次 /6～ 8h降低颅压;重症患儿给予地塞米松 0.3～ 0.5mg/kg◦d,3～ 5d,或甲基强的松龙 2～ 5mg/(kg◦ d),3d,危重症者甲强予以 10～20mg/(kg◦ d),2～ 3d后减量,1周内减停;大剂量静脉用丙种球蛋白 2g/kg,分 2d静点;利巴韦林 10mg/kg◦ d,静点 5～ 7d;合并细菌感染者可给予适当抗生素治疗;合并神经源性肺水肿患儿进行气管插管,呼吸机正压通气。采用同步间歇指令通气(SIMV)下压力 控制 (PC)模式,PIP 12～ 20 cm H2O,PEEP 5～ 10 cmH2O,潮气量 6～ 8 ml/kg,呼吸频率 20～ 30次 /min,吸呼比为 1∶1.5～ 1.8,吸氧浓度上机初80%～ 100%,之后根据血气分析逐渐下调至40%,最终逐步撤离呼吸机;降温、镇静、控制血糖、补液等治疗,合理应用米利龙、血管活性药物。

6 结 果 经过积极治疗临床症状消失,痊愈出院 119例,伴随有肢体活动障碍后遗症者 29例,死亡 8例。平均住院天数为 (12.56±3.28)d。

讨 论

HFMD自 1957年新西兰首次报道以来,在世界各国不断发生流行。20世纪 90年代后期,HFMD开始在东亚地区流行,并呈逐年上升的趋势。自 2008年以来在陕西地区发病率呈逐年上升趋势,发病季节多在5～ 8月,9月后有下降趋势,主要流行于夏秋季节[2,3],且重症病例逐年增多。

既往文献报道 EV71感染后易引发严重神经系统并发症,多发生于 5岁以下儿童,特别是 1～ 3岁幼儿发病率最高。2010年我省重症病例中仍以 1～ 3岁患儿多见,且男性发病率高于女性,5岁以下高达 90.2%,3岁以下占 71.2%。死亡 8例,最小年龄 7月,最大年龄 6.5岁,平均年龄 2.5岁。重症患儿年龄偏小可能与 6个月至3岁儿童免疫功能低下、血清抗 EV抗体水平较低,因而极易发生 EV感染和重症 HFMD表现[4]。较早发现引起 HFMD的病原有柯萨奇病毒(Cox)A16、 A5、A9、A10、B5、 B2及埃可病毒等肠道病毒。20世纪 70年代出现 EV71流行的报道,成为爆发流行的主要病原,而后研究表明中国内地流行的HFMD重症病例主要是 EV71感染所致[5]。我院HFMD重症病例送检标本中 EV71感染者占 75.2%,CA16感染者占 11.4%,危重症送检标本 EV71感染占 90%。说明 EV71仍是陕西地区引起重症,尤其是危重症 HFMD的主要病原。

从本组资料分析,绝大多数伴有发热,皮疹较为典型,首先累及中枢神经系统,继之累及肺、心肌、肝脏,基本不累及肾脏,与文献报道一致[6]。EV71是一种高度嗜神经病毒,中枢神经系统不同部位受累(包括大脑半球、脑干、小脑、锥体外系、脊髓)可出现相应的临床表现。神经系统受侵犯的危险因素包括年龄小于 3岁、高热、嗜睡、头痛、呕吐及高血糖。在 2010年HFMD诊治指南中将高血压作为重症病例早期识别条件之一,但据我院临床重症病例分析高血压所占比例较少,仅占 3.2%。研究表明[7],HFMD脑炎征象患儿 IL-6高于无脑炎征象患儿,说明炎症反应参与了 HFMD脑组织损伤。本资料显示 55.1%患儿 CRP升高,考虑与病毒感染后继发炎症反应有关。此外,危重症早期存在发热、呼吸心率增快、白细胞明显升高等全身炎症反应表现,也提示炎症反应在疾病的发生发展过程中起重要作用。因此,在抗感染治疗同时,早期积极给予糖皮质激素可以有效减轻炎症反应,避免炎性因子对组织的损伤。

既往文献报道导致 HFMD死亡最主要原因为神经源性肺水肿 (Neurogenic pulmonary edema,NPE)[8]。我院 26例危重症中出现 NPE 22例,全部予以呼吸机辅助通气治疗。死亡 8例,均有不同程度NPE。目前认为其发生机制与中枢性α-肾上腺素能神经兴奋,体循环血管收缩,短时大量血液涌入肺循环,从而导致肺水肿发生[9]。有报道认为高血糖、白细胞数升高、急性迟缓性瘫痪共同构成了 NPE的高危因素,其中高血糖是最主要的危险因子[10]。我院危重症患儿中均有不同程度高血糖,白细胞数明显升高,而出现急性迟缓性瘫痪者只有 3例。在临床检查中,对于有高危因素患儿应短期内多次监测血糖及白细胞计数,若持续不降或进行性升高,需警惕发生 NPE可能。NPE以进行性低氧血症和急性呼吸困难为特征,从呼吸急促到出现粉红色泡沫痰或血性泡沫痰的过程非常短暂,往往只有数小时,胸片检查变化迅速,病死率极高。因此,早期监测 NPE的高危因素有着重要意义。当神经系统受累患儿出现持续高热,精神差,嗜睡,频繁肢体抖动时,需严密观察颅神经受累表现,并实时检测肺部影像学改变、外周血白细胞及血糖水平,尽早给予机械通气可有效防治肺水肿的发生及进展。

在神经系统损伤后,心脏损害和肺水肿的一个重要的共同发病机制是循环系统中儿茶酚胺的大量增加。以往对于循环系统表现如休克、延髓血管运动中枢严重损害(外周血管收缩、皮肤发花、湿冷、心动过速、高血压或低血压)及心力衰竭等症状,考虑为暴发性心肌炎,但目前的尸检资料未发现明显心脏炎性反应的病理改变,而符合神经源性心脏损害[11]。HFMD时中枢神经系统受累导致下丘脑植物神经功能紊乱,交感神经末梢释放大量的儿茶酚胺类物质,心肌组织中儿茶酚胺增高引起细胞内钙增加过多,导致心肌收缩力降低和心脏功能的损伤。儿茶酚胺释放增多引起的心肌微循环障碍导致局部缺血[12]。我院 26例危重症患儿中,伴低血压者 15例,死亡 8例中 6例为入院 24小时内死亡,且入院时已合并 NPE、休克、肺出血等表现。虽给予扩容、血管活性药物、米力农、呼吸机正压通气等治疗,2例因肺出血死亡,6例循环低灌注状态始终难以纠正,最终在呼吸机辅助通气下心跳停止。因此,在呼吸支持的情况下,如何改善循环功能状态,进一步关注神经源性心脏损害是目前救治 HFMD危重症的关键。李艳平等[13]应用银翘散加减治疗小儿手足口病69例,姚彦莉[14]应用银花石膏汤治疗小儿手足口病44例均取得了明显效果,值得临床推广应用。

总之,HFMD重症多为 EV71感染,病情凶险、进展迅速。其高危因素有年龄小于 3岁,高热不退,白细胞明显升高,精神差,嗜睡,易惊,肢体抖动,高血糖等。重症病例早期识别、早期干预尤为重要,对存在高危因素或全身炎症反应的患儿尽早静脉用丙种球蛋白及糖皮质激素可有效防治病情进展。若出现神经系统受累表现时需注意 NPE及神经源性心脏损害,早期机械通气,积极改善循环功能状态可改善预后。

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