高龄患者食管巨大不明物嵌顿1例护理

王梅珍，白姣姣

(复旦大学附属华东医院，上海 200040)

高龄老年人食管异物是常见的急诊，若不及时诊断和处理，容易发生严重并发症，重者导致食管穿孔、大血管破裂而危及生命［1］。高龄老年人常见的食管异物为肉块、尖锐骨头和义齿等。随着增龄，老年人的认知功能发生减退，对所吞服食物的品种回忆不清，给诊疗护理带来困难。2010年12月我科收治了1例巨大不明物嵌顿食管的高龄患者，经过精心的治疗和护理，异物成功取出，并顺利度过危险期。

1 临床资料

患者女，85岁，文盲。因进食后出现呕吐，伴喉部哽噎感，于外院就诊行胃镜检查示:距门齿32 cm处见巨大嵌顿物，内镜无法进入穿越嵌顿物，嵌顿物表面有白苔状物体覆盖，用内镜钳可以刮除少许苔状碎末，其碎末呈颗粒状，有质感，疑似食管恶性肿瘤待排，故建议去外院进一步诊治。患者入我院后予以全面检查:神志清楚，步入病房，焦虑面容，主诉胸骨后疼痛，且疼痛感与日俱增，饮水、进食后出现呕吐，体温37.2℃，脉搏102次/min，呼吸24次/min，血压140/90 mmHg，因进食后出现呕吐，无法进行吞咽功能检测。实验室主要检查指标:血糖3.6 mmol/L，血钾3.2 mmol/L，血清白蛋白34 g/L。心电图示:窦性心动过速;X线胸片检查:食管梗阻部位在食管中下段。既往有脑梗死史10年、高血压病史10余年，糖尿病病史2年。患者记忆力下降，对近期服用的食物种类回答欠清晰，初步诊断为食管异物，但对异物的品质难以推断。经过充分的术前准备，禁食、禁水，纠正全身水电解质平衡及营养支持后，采用日本欧林巴斯电子胃镜，配合辅助器械:圈套器、塑料外套管。全身麻醉、心肺功能监测，成功用圈套器套出1个4.5 cm×3.5 cm团状物体，经对实物的仔细分辩，结合病史的追问，获知该不明物为西洋参，经过7 d的精心护理患者康复出院。

2 护理

2.1 术前护理 评估患者的饮食习惯，近期服用过的食物及滋补品。本例患者为独居，平时饮食能够自理，进食无障碍，早晚饮食为馒头，午餐为面条，进食后无呛咳症状。近期服用过晚辈送来的滋补品有人参蜂皇浆，其他的服用食品回忆不出。患者主诉胸骨后的压迫疼痛感与日递增，由于第1次在外院的胃镜检查不成功，加之不能进食、进水，患者感到绝望、恐惧和烦躁。应加强护患沟通，向患者介绍无痛内镜可以减轻内镜术的不适，消除患者的紧张情绪和焦虑心理。为防止患者巨大异物取出过程中出现食管穿孔、气胸和大出血等紧急情况，行胃镜检查前备血、备皮，胸外科医护人员做好准备，以备紧急手术之需。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉配合 对于食管异物取出困难的老年患者，一方面由于食管梗阻时间较长，异物压迫食管壁致炎性水肿，表面麻醉下术者操作时会同为患者体动等原因易致食管穿孔、大出血等严重并发症;另一方面对于老年患者生理机能减退和大多数存在基础疾病，心肺储备功能较差，表面麻醉下常难以耐受置入食管镜，易引起心、脑血管等意外事件的发生，全身麻醉可使环咽肌及食管肌肉松弛，防止食管痉挛［2］。本例采用的是丙泊酚静脉全身麻醉方法，使患者在无知晓、无痛苦的情况下完成手术，术毕即苏醒迅速。术中麻醉师及护士全程密切监测患者的意识、呼吸、血压、心率和血氧饱和度的变化，并予以高流量氧气吸入，建立静脉通道。

2.2.2 术中配合 为保证成功取出异物，术者与助手需配合默契，动作轻巧、迅速、熟练。先协助医师装上内镜外套管，并在表面均匀涂上润滑剂。患者取侧卧位，麻醉起效后，医师插入胃镜，并送内镜外套管至咽喉部，打开食客入口狭窄处。胃镜推进距门齿32 cm处，见巨大异物嵌顿，异物与食管黏膜粘连，另见异物旁边有2个食管溃疡，周围黏膜充血水肿。助手协助医师迅速、轻巧地将圈套器经内镜活检孔送入异物处，对准异物圈套住，将异物顺势缓慢轻拉，见阻力立即停止，并注入少许生理盐水以缓解异物与食管壁间的摩擦，变换角度，如此反复数次，缓慢圈套、缓慢轻拉，轻巧地将异物拖到套管内，再将异物与内镜、外套管一起退出。全程经历20 min的时间，成功将一巨大异物取出。异物的大小为4.5 cm×3.5cm团状物体，质地稍软，表面有白苔，形似浸泡后的人参。追问病史，患者回忆出服用过小块的西洋参。原嵌顿位置见数个溃疡，其中前壁溃疡3.0 cm ×2.0 cm，后壁溃疡大小2.0 cm×2.0 cm，表面有白苔，周围黏膜充血水肿。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后监测患者的生命体征，注意有无呕血、便血、气胸、呼吸抑制等症状。患者一旦出现胸闷、呕血，脉搏快等先兆症状时，立即汇报医师，迅速建立静脉通道，做好抢救准备。本例异物嵌顿的位置在食管的中下段，由于压迫时间过久，且压迫压力加大，易导致管壁穿孔或出现气胸，应加强监测。

2.3.2 溃疡护理 食管异物取出后，食管表面由于长时间压迫出现数个溃疡，溃疡旁见食管周围炎，感染严重时可以形成食管周围脓肿。常表现为局部疼痛加剧、发热。遵医嘱予以有效的抗生素抗感染治疗，营养支持治疗，加强口腔护理。需要维持禁食，以减少溃疡面的刺激。遵医嘱予质子泵抑制剂奥美拉唑40 mg每8小时静脉推注，抑制胃酸的分泌，促进创面愈合。

2.3.3 心理护理 患者在异物取出后，表现出一种过于乐观、满不在乎的情绪，对医嘱要求的禁食出现抵触情绪。对此，肯定患者的乐观情绪，委婉向患者及家属讲明内镜下取异物尽管创伤小，也会存在出血、穿孔等并发症的可能性。要求患者认真对待术后静脉输液及饮食管理的要求，积极配合医师和护士的工作，以取得良好的效果。

3 健康指导

对老年患者及照顾者要加强饮食指导，养成细嚼慢咽的饮食习惯，一旦发生食管异物，应立即禁食、禁水，尽早就医，及时取出异物，切忌用饭团、馒头和蔬菜等强行吞咽。

［1］宋丽华，张瑞迪，米光曦，等.食管异物患者围手术期并发症的治疗［J］.中国全科医学，2008，11(15):1398-1399.

［2］周汉鲲，姜春浩.丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼在老年困难食道异物取出术中的应用［J］.中国老年学杂志，2010，30(13):1892-1893.