基于JCI标准的护理人员员工档案的建立与应用

蒋 红，顾妙娟

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

护理在职教育是指在医疗机构内与护理工作职责有关的正式或非正式的学习活动，参加继续护理学教育，既是护理人员享有的权利，又是应尽的义务［1］。为了在整个职业生涯中称职地开展工作，护士必须保持不断的更新知识。国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission International，JCI)是对医院建立起的一种国际标准，其标准的理念是以“患者为中心”，建立全员标准化的员工个人档案是JCI标准下人力资源管理的核心内容之一。现就我院建立和管理护理人员员工档案报道如下。

1 一般资料

我院是1所3级甲等综合性医院，开设50个病区，核定床位1 216张，护理部实行3级管理制度(护理部－科护士长－病房护士长)，共有在职护士1 290名，其中:中专占38.5%，大专占55.1%，本科占6.0%，硕士占1.2%;职称:副主任护师及以上占5.4%，主管护师占6.3%，护师占35.2%，护士占57.9%。我院使用的JCI认证标准是第3版［2］。于2010年1月30日正式通过JCI评审。

2 组织框架

在医院领导的授权下，成立3级网络结构:①JCI认证办公室:专门制定JCI医院认证项目计划书和认证工作计划;②各功能小组:负责所分工的相关章节的JCI医院评审标准的实施计划，组织、讨论、修改制度，进行工作的分工，定期向医院JCI认证办公室汇报;③科室:具体实施相关章节的工作内容，定期向相应的功能小组汇报工作进程。

3 JCI标准的员工资格与教育

3.1 员工资格与教育(staff qualification and education，SQE)是JCI在人力资源管理中的核心，而建立全院标准化的员工个人档案是SQE的重要内容之一。JCI认证标准第十三章“员工的资格与教育”规定，医院需要各种各样有专门技术的合格员工，以履行医院宗旨和满足患者需求。即医院临床和行政领导共同制定医院人员配备计划，采用标准程序招聘、评估、任命、培训及教育等，确定招聘者具有的技能、知识、所受教育和工作经历等。并且医院应重视做好员工的技能、知识、教育及既往工作经验的记录工作。因此，人力资源部与教育处、护理部等相互配合，为每位员工专门建立了有别于国家要求所建立的人事档案的JCI标准员工档案，并妥善保存于各科室。

3.2 员工资格与教育的检查方式 在为期1周的评审中，各评审专家对JCI标准的14个章节内容进行逐一检查，其中对员工的资格与教育章节的检查，采取会议座谈方式。医师组由医疗评审专家主持;护理组由护理评审专家主持;医院后勤员工组由管理评审专家主持;目的是了解医院对所有员工招聘、培训、教育和评估的流程。此外，还要了解医院对医师、护士及其他卫生技术人员资格和能力的评估过程，根据他们的资质确定其行医权限。

4 员工档案的内容

JCI规定医院有每位员工书面的个人信息，按照JCI要求建立的员工档案为纸质档案，其内容简明扼要，针对性强［3］。各项信息的正确率高，包括:人员基本信息表、岗位所需执照、有效期注册证书复印件、岗位职责、工作评价表、教育与培训证书等。

4.1 人员基本信息表 包括姓名、出生日期、性别、毕业时间、毕业院校、获得学位、护士资格证书号码、护士执业证书号码和工作经历等。JCI要求人力资源部负责对员工的有效执照、毕业证书、工作经历等设专职人员进行验证，并且要求专职人员对员工档案中人员基本信息表上的内容进行核实验证并在相应位置填写验证记录［4］。工作经历的记录非常重要，在2009年9月的模拟检查中，恰逢1份被抽查的护理人员员工档案中未记录其在我院的工作经历，新加坡籍护理专家指出，除培训外，相关科室工作经历的有无也是判断该护士能否胜任该科室护理岗位的重要因素之一。

4.2 资格证书(学位、学历证书、执业证书等复印件) JCI要求每位医务人员的资质必须从原颁发部门证实这些信息，包括护士执照、注册证书等。2008年5月12日起施行的《护士条例》规定，护士执业注册有效期为5年。之后，各地卫生局重新颁发护士执业证书，而注册证书的编号、有效期等护士的一切信息都可在卫生部医政司护士执业注册联网管理信息系统查询。因此，在正式评审中，当护理专家看到我们操作如何来验明护士的注册证书真伪时，称赞不已。

4.3 岗位职责 制度规定:通过制定岗位职责，为员工的工作指派、岗位评价和绩效考核提供有效依据，为员工培训提供明确目标。其内容包括:工作概要、上下级关系、工作职责、工作标准、对员工在教育、技能、经验和体能等方面的要求。部门/科室主管应向正式上岗前的新员工和变动工作岗位后的员工明确描述其岗位职责，并在其理解后签名确认，最后存入科室员工档案中;当员工担任重要的管理岗位或同时兼任临床和管理双重岗位时，应同时签订担任临床和管理职位的岗位职责。没有独立行医资格的员工应有有效的岗位职责。我院护理部的岗位职责按照各级职称、各级行政护理人员岗位、各临床科室岗位来分:各级职称分类有助理护士、护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师。各级行政护理人员岗位分类有护理部主任、护理部副主任、科护士长、护士长、护理部干事、教研室主任、总带教老师、教学秘书和护理组长等。临床科室岗位分类有病区护士、急诊护士、重症监护室护士、供应室护士、小药房护士、内窥镜室护士、血液净化室护士、门诊护士、手术室护士、PIVA护士、化疗护士和儿科护士等。

4.4 岗前培训 制度规定，所有新员工均应在规定时间内完成全院性和部门内部的岗前培训。我院护理人员的岗前培训分为3层，即全院性的岗前培训、护理部的岗前培训和科室的岗前培训。各岗前培训结束后及时做好考核，发放培训合格证并保存于员工档案中。①全院性的岗前培训:每年7月由人力资源部集中安排全院性新进员工的岗前培训，其余时间每个月举行1次新进员工的岗前培训。内容包括:医院情况总体介绍;医院宗旨、规章制度;医院工作人员职业道德及利益教育;员工福利介绍;安全保卫教育;院内感染控制教育;伦理教育;质量改进和病人安全等。②护理部的岗前培训:由护理部介绍其科室管理制度、工作范围、劳动纪律、护理岗位职责、护理质量改进及安全条例等相关知识的培训。③科室的岗前培训:由病区护士长对新员工进行环境设备、工作流程和操作规程等方面的强化和系统培训，经培训考核合格后方可上岗或独立工作。

4.5 考核表 制度规定:通过评估能客观地评定临床人员的实际工作能力，包括医疗质量和患者安全等方面的回顾。制度明确了科室人员评价的类型，包括新员工和在职人员;并强调了主管必须定期评价科室员工，新员工3～6个月内评价1次，老员工1年评价1次。护理部根据要求，修订了《护理人员实际工作能力评估表》，从工作态度、能力、业绩和行为等方面对员工日常岗位职责进行考评，而主管与员工双方都十分明确自己评价的标准和内容。在正式评审中，护理专家提出，如护士自评与主管他评有异议时，主管应详细说明差异的原因;而如果某位护士有优良表现时，主管应给予一定的文字赞美和更高期望等，以激励护士的工作动力。

4.6 继续教育 制度规定:通过有计划、有程序地进行在职培训工作以不断提高员工的知识和技能。各职能部门应通过对员工需求调查等多种途径了解员工的继续教育需求，并将其作为员工教育、培训的重要依据之一。调查途径也包括质量和安全监控的结果。各个部门根据各自的教育需求制定年度继续教育计划，由教育处统筹组织全院性的继续教育的计划、实施、检查、评估工作。员工入职后，教育处及部门/科室应根据员工的实际情况和医院的发展需要，有针对性地组织包括语言沟通技巧、服务意识、专业技能知识等方面的培训，以不断提高员工的综合素质，满足医院的发展需要。员工在职教育记录应保存在相关科室及员工个人档案中。

4.6.1 CPR/ACLS证书 制度规定:所有护士均须接受CPR培训，ICU、CCU、ER(急诊室)、PACU(麻醉复苏室)护士、病房教学秘书均须接受ACLS培训，且每2年接受1次相应等级的培训;并要有证据表明参加的员工是否通过培训。2008年5月，我院教育处派遣医师和护士代表参加了香港医疗专家的“2005年美国心脏协会(AHA)心肺复苏”的培训，获得2年期限的合格证书;接着护理部采取分批、分层次培训，采用理论互动式授课、CPR录像播放与操作演练，考核合格后发放相应的证书存与员工档案中。

4.6.2 教育记录和考核 护理人员的教育和考核应包括全院和科室2个层级。护理人员的能力、知识和技术水平必须能够适应其岗位要求，因此，JCI非常注重护理人员岗位职责中的知识掌握度和技能熟练度，并要求医院的培训和与员工的年度评价和岗位技能要求等保持一致，以最终实现员工的知识和临床技能完全能满足患者的需求。我院护理部制定了相应的培训和考核记录单，培训分为护理部、科室和病区3个层面;考核分为理论和技能考核表，根据规定，每位护士必须完成其相应的培训和考核，尤其注重其护理专科知识、护理基础知识、安全知识(跌倒、压疮、约束等)和医院感染知识等等。

5 效果评价

经过2年多的实践应用，使JCI标准的护理人员档案深入人心。护理人员积极关注自身的在职培训，学习氛围大大提高，理论实践水平得到改善，从而使临床护理质量得到保证，营造了更加积极和谐的工作氛围。2007年11月，我院接受JCI基线调查，2009年9月接受模拟检查，于2010年1月30日正式通过评审，同时，档案建立前(2008年度)后(2009年度)护士的专业知识和技能考评得分分别提高了4.5%和3.2%。

6 讨论

没有合格的员工就没有优质的服务，合格的医疗队伍是医院确保医疗服务质量的基础。JCI作为专业组织，对护理人员的资格认定、授权、考核和评估等提出了严格的要求和标准。员工档案记录了每一位护士的成长史，当护理人员在不同的科室轮转时，员工档案的及时传送能让接受者对其前期的工作表现和能力一目了然，之后能进行针对性的教育和引导。

6.1 明确规划护士的职业生涯规划 当前，在职人员对提高自身及技能的愿望非常强烈，参与各种学习和教育培训的积极性很高;但是在职人员如何选择适合自己的教育培训呢?从表面来看，护理人员选择培训的项目是当前所在职位或将要担任职位所需的知识和技能水平。但从职业生涯规划的角度来说，当前所在职位或将要担任职位只是在职人员整个职业生涯中的某一个阶段或某一环节。因此，护理人员选择培训的项目应该是实现职业生涯目标所欠缺的知识和技能水平［5］。JCI标准的护理人员档案的建立，使护理人员的继续教育培训一目了然，极大地提高护理人员参与培训的积极性，明确要实现职业发展目标，重要的是通过在职教育不断地充电，使职业发展保持动力。

6.2 员工档案记录了一个完整的员工培训过程，其内容反映了员工培训的深度:护理职业生涯的规划应以护理人员个人为中心，是护理人员在了解自身特点以及兴趣、爱好、性格等基础上作出的专业选择。因此，护理管理者安排的教育培训计划应在认真调查不同层次护理人员培训需求的基础上，结合护理发展的需要作出的安排，让不同层次的护理人员根据自己的临床护理专业选择不同的教育培训项目。因此，JCI标准的护理人员档案的建立，记录了护理人员在院内的整个工作轨迹。

6.3 有效地促进患者安全保障 JCI在患者安全方面可提供一系列教育学习课程，包括如何开展有效的根本原因分析、失败模式与关键效应分析(FMEA)，护士在预防警讯事件中作用，以及如何实施6大“国际患者安全目标”、“read back”、“time out”来重点防范医疗护理中易出差错的领域;积极重视院内感染的预防与控制，重点抓洗手、MRSA、呼吸机相关性肺炎(VAP)、血管内导管相关血流感染(CRBSI)、留置导尿管所致尿路感染(CAUTI)、手术部位感染(SSI)的感染控制;并用“PDCA循环”法持续改进、提高护理各项工作和流程的质量等等。建立JCI标准的护理人员档案，可以使各项在职培训有证可循。

7 小结

JCI明确规定医院应为员工提供在职教育和其他学习机会，以利于其自身和专业上的发展。虽然护理人员在职教育的组织形式不同，但其目标只有一个:促进护理人员的知识更新，以便跟上医学科学的进步;因此，在职教育是职业生涯规划的重要内容，是实现职业生涯目标的重要途径。

［1］姚冬娥，沈英.护理在职教育在临床上的应用.中华中西医学杂志，2009，7(2):77－79.

［2］Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals［M］.3rded.Illinosi USA:Joint Commission Resources，2008.

［3］孙佳，钱彪.基于JCI评审标准的科室人力资源管理［J］.中国卫生质量管理，2009，16(3):10－12.

［4］郭杏雅，陈梅兰，戴立萍，等.在医院人力资源管理中实施JCI评审标准的体会［J］.中华医院管理杂志，2007，23(9):614－616.

［5］章丽莉，叶剑波.在职教育为职业生涯规划提供动力［J］.中国培训，2010，(4):18－19.