冷敷在创伤骨科中的应用现状与进展

李晓玲，胡静波

(上海市闸北区市北医院，上海 200435)

由创伤造成的骨折，因软组织损伤，患肢可出现不同程度的肿胀和疼痛，伤后24～72 h为肿胀高峰期，常会出现张力性水疱，而出现皮肤水疱为手术禁忌证［1］。若能在创伤后第一时间采用冷敷处理，可有效减轻肿痛［2］。冰袋冷敷在四肢骨折早期应用能减轻肿胀，减少皮肤水疱出现，并能达到止痛、止血作用。现就近年来报道的创伤骨科软组织损伤机制、冷敷疗法原理、冷敷方法及在四肢骨折中早期应用的注意事项等综述如下。

1 肿胀疼痛发生机制

骨关节及软组织损伤后的肿痛是骨科最常见的临床症状之一［3］。肢体在创伤初期，由于血管损伤、扩张充血、微小血栓的产生致微循环不畅，中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润，使血管壁通透性增加，损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多，使组织间胶体渗透压增高，引起组织发生水肿，甚至皮肤发亮产生张性水疱。而疼痛是由于创伤后血肿压迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神经所致［4］。

2 冰敷消肿镇痛原理

冰敷是应用比人体温度低的物理因子刺激机体的一种物理方法。①冰敷是通过刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，改变血管通透性，达到止血、减轻炎性水肿及渗出作用，从而解除充血肿胀压迫所致的疼痛［5］。②冰敷使局部软组织温度下降并控制在一定范围内，可减轻液体外渗并使血管收缩，故可有效地控制局部出血，减轻组织肿胀。同时也一定程度的减少炎性介质的释放，减少软组织的张力。冰敷冷冻的镇痛作用是因为降低了痛觉信号传导［6］。③冷敷可以抑制组胺等炎性递质的释放，抑制微血管的通透性，减轻水肿，抑制高代谢，使局部温度降低到皮肤疼痛阈值以下，从而可有效地缓解肿胀和疼痛［7］。④冷敷可以作用于皮肤冷感受器，通过轴索反射立即引起小血管收缩，还可降低感觉神经尤其是传导痛觉的细纤维的传导速度，提高痛阈，并通过闸门控制机制阻断痛觉冲动的传导而减轻疼痛，瞬时的冷刺激可易化a运动神经元的活性，使松弛的肌肉立即发生收缩;延长冷刺激时，γ运动神经元活性降低，运动神经传导速度下降，肌张力与肌力下降，肌痉挛缓解，皮肤、皮下、肌肉、关节等组织温度下降，组织代谢率下降，氧耗减少，有利于控制急性炎症，减轻水肿［8］。

3 冷敷方法

传统的冷敷方法是将大块冰块打碎，磨平棱角后灌入橡胶冰袋或冰囊。由于橡胶冰袋、冰囊体积、重量较大，使用时舒适度差;且与患肢接触面积小，不易固定，患者更换体位时冰袋容易移位，稍微活动就会造成冰袋滑落及破损［9］。影响患处的消肿，并增加其疼痛感，达不到理想的冰敷效果。近年来，国内许多护理人员在冰袋制作材料的选择、冷敷方法等方面作了许多改进，提高冷敷的有效性。

3.1 盐水冰袋［10］选用上海产冰袋或百特公司一次性输液袋(100、250、500、3000 mL 规格)，灌装 20%盐水，放入冰箱冷冻室冷冻2～4 h，取出后外观成霜状液体或冰水混合物，取出即可应用。该方法操作简单，冷冻后成霜状液体或冰水混合物，表面软硬适度，与患肢接触面积增大，患者舒适度增加。

3.2 简易乙醇冰袋［11］选用上海曹阳医药用品厂生产，规格为2000 mL的静脉营养输液袋，先用剪刀剪去输液袋活塞远端，保留活塞，再用注射器向袋内注入50%乙醇约1000～1500 mL，排尽空气，最后关闭活塞平放在冰箱里冷冻备用。该方法取材方便，制作简单;传统的冰袋需经常更换且更换方法复杂，新方法只需在冰箱内拿出即可使用，操作方便，省时省力;冰箱冷冻室的常用温度为－6～－24℃，而50%乙醇的冰点是－30℃，故在冰箱内不会结成冰块，增加患者的舒适及安全;可重复使用，减轻患者经济负担。

3.3 冰袋链［12］冰袋链是用250 mL塑料袋装液体或将空的塑料液体袋注入适量水后，放入冰箱内冰冻成一小冰袋;另用双层棉布做3袋连接的布袋链，每个布袋的大小以能容纳冰冻的液体袋为宜，并在两端各固定两条长度适宜的系带，应用时取3个冰冻的输液袋，分别装入3个小布袋内，围绕在冷敷肢体局部的上、左、右3面，两端用系带围绕肢体适当固定，冰块融化后更换备用的小冰袋。冰袋链具有重量轻、面积大、冷敷效果好，且固定好、不易移位，制作简单，使用方便，便于护理，患者感觉舒适等优点。冰袋链内的小冰袋，也可选用类似塑料输液袋的包装物制作，或市售的小热水袋，注入水冰冻后备用，水量以不超过250 mL为宜。塑料输液袋用于制作冰袋时可根据需要选用250 mL、200 mL、100 mL，应用时注意应将输液袋原有输液字样、标记去掉或遮盖，并明显标记“冰袋”字样，并外套布袋封闭后使用，向患者讲明切勿自行拆装，以免误用。

3.4 医用彩色盐水冰袋［13］选择边缘圆钝的250 mL软包装液体袋，贴上标签纸，用圆柱笔注明“冰袋”;称取25 g食盐添加自来水250 mL中，用搅拌棒搅拌使之完全溶解，成为10%盐水，滴入0.1 mL纯蓝墨水，使盐水呈淡蓝色，再用50 mL注射器抽取淡蓝色盐水注入软包装液体袋，最后将该软包装盐水袋置于5℃冰箱内预冷1 h(可使盐水冰粒体积减小)，再置－20℃(或－18℃)冰箱内24 h后即成冰袋。成品呈淡蓝色冰霜状。该方法冰袋呈冰霜状，在融化过程中其形态为霜水混合物，冰袋松软，能充分接触体表面积，易于固定，避免了给患者造成不适和压伤，并且，标识明显、醒目，杜绝了差错隐患。

3.5 芒硝冰袋［3］用芒硝10 g加清水100 mL配制成10%芒硝溶液。根据患处大小分别采用3种规格的棉垫，大号为25 cm×20 cm×2 cm，中号为20 cm×15 cm×2 cm，小号为10 cm ×10 cm×2 cm。用50、30、20 mL芒硝水分别将大、中、小棉垫浸润，装入透水无纺布袋中(按棉垫规格制成，一面为透水层，另一面为隔水层)，放置于－18℃冰箱中12 h，即成芒硝冰袋。取出后呈冰霜状，松软、可塑形。该方法制作成的冰袋低温持续时间长，放在室温18～24℃持续3 h温度仍在－5℃，与传统方法相比，冰袋松软能与体表接触充分，易于固定，患者感到舒适。

3.6 袖带式冷敷装置［14］冷敷装置材料为56 cm×48 cm防雨绸布料，制作为长28 cm×宽15.5 cm大小相等的3个连接布袋为子袋，袋口用子母扣封闭，两边分别长为10 cm两条子母扣固定，分别容纳3个冰袋。冰袋为检验科冷藏生化制剂所用的高分子聚合物材料，大小为20 cm×14 cm，具有一定弹性，呈胶冻状体，冷容量高，释冷慢，安全可靠，无毒无味，可重复使用。该方法取材方便，制作简单，放置牢固不易滑落，应用防雨绸布料可防止冰块溶化后浸湿敷料，减少切口感染的概率。

3.7 自冷式冰袋［15］选用北京金昊达仪器仪表有限责任公司生产的三零牌SL型自冷式冰袋，使用前挤压袋中小囊，将两种原料混合均匀，冷敷时用双层纱布袋包裹后敷于患处用网状弹力绷带固定。自冷式冰袋是一种化学冰袋，由加水结晶碳酸钠和硝酸氨两种原料分装于密封袋内组成，使用时，挤压袋中小囊，将两种原料混合均匀，可在5 min内达零下4℃，40 min内小于等于0℃，100 min内小于等于10℃。自冷式冰袋是一种化学冰袋，为一次性使用，可避免交叉感染，存放方便，无需冷藏或冷冻及任何预先的冷处理，只需捏破内袋，2 s内可迅速制冷，能在第一时间冷敷患处。自冷式冰袋具有袋体重量轻、随时取用、随意塑型、操作简单等优点，但自冷式冰袋费用昂贵。

4 冰袋冷敷的注意事项

冷敷作为骨科常用的一项护理措施，要及时评估患者的冷敷情况，以达到预期的冷敷效果。因此，冷敷期间应密切观察患肢末梢血运及感觉运动情况，防止冻疮的发生;特别是创伤靠近关节、皮下脂肪少的患者，这是因为组织创伤后局部肿胀，血液循环不良，此时冷敷可导致皮肤及皮下组织缺血缺氧，出现冻疮。同时，还要避免冷冻疗法的继发效应的发生。持续冷冻疗法1 h后，会发生10～15 min的小动脉扩张，为冷冻疗法的“继发效应”［16］。是机体的一种保护性反应，旨在避免动脉长时间过度收缩可能带来的不利作用。冷冻疗法的继发效应提示冷冻疗法不可超过1 h，否则会发生相反的生理效应［17］。因此，在冷敷过程中一定要注意局部温度变化，30 min～1 h观察患肢末梢血运，了解患者局部感受。注意冰袋不能与皮肤直接接触。直接将冰袋置于患处则肯能引起严重的冻伤［18］。

5 小结

冷敷疗法作为急性创伤早期行之有效、简便经济的治疗手段之一，在临床工作中起着不可忽视的作用，能有效减轻患肢肿胀和疼痛。有文献报道，骨折后冷敷48 h，肿胀可明显消退、疼痛减轻，70 h后即可行手术治疗［19］。为提早实施手术争取时间，可有效地减轻患者的痛苦、缩短住院时间，减轻患者的经济负担，提高病床周转率。并且，冷敷疗法与其他消肿止痛类药物相比，安全性高，无全身不良反应，可有效延长低温持续时间，制作简便，成本低廉，效果明显。

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