关节镜辅助下手术治疗成人习惯性髌骨脱位

叶俊武,吴青,陈路,夏羿凡,蔚

(四川省川北医学院附属医院骨科,四川南充 637000)

髌骨习惯性脱位主要症状表现为膝关节屈曲过程中,髌骨离开股骨滑车的中心轨道而滑向股骨外髁前方,偏向膝关节外侧,甚至完全脱离股骨滑车。由于髌骨脱位涉及诸多解剖因素,尤其是习惯性髌骨脱位的病理特征复杂,在治疗上存在较大的分歧。成人患者骨骺发育成熟,病程往往较长,病理机制特殊,治疗方法及预后与青少年患者有所不同。近年来,我们在关节镜辅助下,应用改良Maquet术及内侧髌股韧带解剖重建术治疗成人髌骨习惯性脱位,取得了较好的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 8例,男 3例,女 5例;年龄 16～32岁,平均为21.5岁。左膝2例,右膝6例。脱位次数为3～12次,平均为7次。初次脱位年龄在8～22岁,平均为15岁。初次脱位机制包括车祸伤2例,运动伤3例,另有3例患者在日常生活中做深蹲活动时发生。

1.2 临床特征 所有病例均主诉膝部弥漫性疼痛,负重行走时加重,上下楼梯时明显,平卧休息后稍缓解。疼痛通常集中在膝前髌周部位,有不稳感,常伴膝关节肿胀,偶有打软腿及弹响史。膝关节恐惧试验、髌骨倾斜试验以及髌股研磨试验均为阳性;J征3例阳性。Q角14°～32°,平均为(20.6± 3.5)°,其中6例患者Q角大于20°。高位髌骨5例,髌腱长度 /髌骨纵轴比值均大于1.2,其中4例髌腱长度/髌骨纵轴比值大于 1.5。

1.3 影像特征 术前 X线常规做膝关节正侧位像,显示髌骨形态和位置是否正常;屈膝 45°轴位像,显示髌骨脱位情况、髌骨及滑车发育情况、髌股关节匹配情况,并测量髌股适配角、髌骨外侧关节面张开角、髌股指数等。本组2例患者加做CT平扫显示髌骨内侧缘有撕脱性骨折。应用M RI检查可以显示关节软骨及半月板的损伤情况。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 根据患者病情采用硬膜外麻醉或全身麻醉。术中首先行膝关节镜检查,本组 8例患者均发现有髌股关节软骨面退变(分别为OuterbridgeⅠ度1例,Ⅱ度3例,Ⅲ度 2例,Ⅳ度2例),其中6例膝关节发现髌骨周围明显骨赘形成,2例股骨外髁关节面有直径约 0.5 cm大小软骨缺损伴软骨下骨外露(OuterbridgeⅣ度),伴有关节内游离体形成, 4例合并外侧半月板体部撕裂。探查髌股关节及胫股关节各间室,动态观察髌骨轨道内运行轨迹,确认髌骨脱位情况。全部患者均有不同程度的膝关节骨关节炎表现,常规镜检后先行膝关节清理：清除产生症状的骨赘,刨吸软骨退变纤毛,削平软骨缺损边缘,取出游离体及软骨碎片。3例半月板撕裂位于白区,予以修整成型;1例患者外侧半月板损伤较重,予以切除。所有病例均行外侧支持带松解,以射频电刀由内向外切割髌骨外侧滑膜、关节囊以及外侧支持带,切割深度达到深筋膜。术中注意切断外侧支持带的横行纤维,做到充分松解,直至髌骨能顺利推至内侧为止。

完成外侧支持带松解后,根据术前对不同患者特定的解剖病理因素评估,结合关节镜下评估的情况,进一步采用了如下手术方式治疗：a)改良 Maquet术：作膝前正中切口,上至髌骨上极,下达胫骨结节,皮下分离,暴露内侧支持带和胫骨结节;先行内侧支持带重叠紧缩缝合,再行改良 Fulkerson截骨;于胫骨平台下方 1 cm处,内侧同矢状面45°截骨,外侧垂直于矢状面截骨,将髌韧带止点连同胫骨结节掀起,骨块大小约为 5cm×3cm,保留远端部分皮质骨及骨膜的连续性,小心将胫骨结节抬高并内移各1cm(向内旋转骨块30°～45°可达到目的);先用1枚克氏针固定骨块,关节镜下被动伸屈关节,确认髌骨运动轨迹正常,全关节活动范围无脱位发生,髌股关节压力适当,则拔去克氏针,以皮质骨螺钉或两枚斯氏针固定骨块。本组有6例患者采用该术式。b)内侧髌股韧带(medial fatellofemoral ligament,M PFL)重建术：取自体半腱肌肌腱游离移植,两端以Bunnell缝合牵引备用;选用3. 0mm直径的钻头,于髌骨水平三等分的 1/3、2/3处与髌骨纵轴垂直钻取 2个骨隧道;将半腱肌肌腱“U”形穿过髌骨隧道牵向内侧;于股骨内上髁收肌结节附近,以直径3.0 mm钻头间距2.0cm向外髁钻取2个骨隧道,入口以沉头器打磨光滑;将半腱肌肌腱两游离端牵引线经骨隧道牵出股骨外髁,予以一定张力预固定;在关节镜下被动屈伸膝关节,确认髌骨运动轨迹正常,全关节活动范围无脱位发生,即行牵引线皮下打结固定。本组有2例车祸伤患者合并陈旧性M PFL损伤采用该术式。

1.4.2 术后处理 所有病例术后均采用屈膝 15°长腿石膏固定。术后1d开始股四头肌等长收缩训练;术后3d开始直腿抬高练习;2周后进行股四头肌功能训练的同时,开始扶拐部分负重下地活动;3周后改石膏为可调节膝关节支具,仍需扶拐保护下活动,开始膝关节屈伸活动,初始活动范围为 0°～30°,每周增加20°;术后 6周关节活动范围达到 90°,逐渐开始进行股四头肌闭链锻炼恢复肌力,患肢逐渐增加负重直至完全负重;8～10周后关节能做全幅活动,患肢能完全负重,肌力与运动恢复正常即弃拐行走;6个月后,患肢力量和灵活性完全恢复,可以逐渐参加各种运动。

2 结 果

本组病例的随访时间为15～28个月,平均为(20.6± 0.85)个月。随访内容包括：术后2周的CT检查,正侧位X线片以及术后3个月、6个月、9个月、1年、2年的正侧位X线片及 45°轴位片;观察有无再脱位发生,测量 Q角改变并评估患肢主观症状和客观体征的改善情况,采用 Lysholm评分;对手术前后各配对计量资料进行t检验统计处理。

所有病例术后影像学及查体均未发现再脱位;术前和术后 Q角平均值分别为(20.6±3.5)°和(12±1.2)°,t检验P＜0.01;术后膝关节功能5例达到正常,有3例活动范围减小约20°;术前和术后半年 Lysholm评分为(52.00±11.25)分和(86.06±9.62)分,t检验P＜0.05。

3 讨 论

3.1 成人习惯性髌骨脱位的病理解剖特征 习惯性髌骨脱位常常有膝关节发育不良的基础,但其后天因素包括外伤、退变等,可能是关节脱位的致病因素或诱因。习惯性髌骨脱位的病理基础包括髌骨发育不良,高位髌骨;伸膝力线改变, Q角增大;膝关节外侧软组织结构挛缩;股骨髁及滑车发育异常等。习惯性髌骨脱位主要好发人群为青少年,而本组病例针对成人患者,从初发脱位到手术治疗的时间间隙较长,因而除了上述病理表现外,均伴有不同程度的骨赘形成、关节软骨和半月板退变等表现。

3.2 手术方式的选择 治疗习惯性髌骨脱位的手术方式多种多样,如何选择适当的术式,对于控制术后再复发及关节功能改善至关重要。我们认为成年患者特定的病理解剖特征是决定手术方式的关键。

3.2.1 外侧支持带松解术 髌骨外侧支持带是重要的髌外侧静力稳定结构,将髌骨连接于髂胫束、股骨外侧与胫骨外侧。 Larson等[1]通过对髌骨外侧支持带的解剖学研究认为,外侧横韧带是髌骨外侧最重要的静力稳定结构,当外侧支持带挛缩时,切断外侧横韧带是解除髌骨外侧张力、协助复位的重要手段。外侧支持带挛缩的依据包括术前理学检查髌骨倾斜试验阳性;髌骨外侧关节面张开角消失甚至向内侧张开;髌股指数大于1∶1.6;关节镜下见外侧髌股间隙狭窄、外侧支持带增厚、张力增高等。本组所有病例术前检查及术中镜检均证实外侧支持带挛缩,可能与成年患者病程长有一定关系,因而外侧支持带松解术应作为治疗成人习惯性髌骨脱位必要术式之一。

3.2.2 改良 Maquet术 改良Maquet术即胫骨结节内移抬高术,通常须结合外侧支持带松解、内侧支持带紧缩,构成三联术式。其中截骨操作在本组病例中采用改良 Fulkerson截骨。胫骨结节抬高内移可以减小髌股关节压力,避免或延缓髌股关节的磨损,有效改善膝前疼痛症状[2]。同时从解剖上纠正 Q角过大,对于股骨外髁发育不良的患者,由于股骨外髁对髌骨外侧脱位阻挡能力减小,胫骨结节内移抬高有其重要意义。由于该术式是涉及胫骨结节的骨性手术,在采用改良Maquet术时把握的手术指证为：习惯性髌骨脱位;成年患者,骨骺发育成熟;Q角大于 20°。

3.2.3 MPFL重建术 内侧髌股韧带是膝内侧支持带增厚部分,呈扇形,髌骨附骊处在髌骨近端 2/3内缘,股骨附骊点位于股骨内收肌结节处[3]。内侧髌股韧带对限制髌骨外移具有重要的作用,髌骨向外侧脱位容易发生撕裂或者导致附骊点的撕脱性骨折。 Conlan等[3]通过尸体研究发现,M PFL提供的限制力量占髌骨内侧限制力量的 53%,是髌骨内侧主要的静力稳定结构。对于习惯性髌骨脱位伴内侧髌股韧带损伤患者,通常需进行手术重建。Deie等[4]应用半腱肌肌腱移植解剖重建 M PFL,治疗创伤后习惯性髌骨脱位取得了良好的疗效。根据上述文献报道,我们在行M PFL重建术采用的手术指证为：CT和 M RI确认 M PFL损伤或附骊点撕脱骨折;内侧支持带松弛的患者。

3.3 关节镜辅助下综合术式治疗成人习惯性髌骨脱位的特点 本组所有病例均在关节镜辅助下完成。关节镜辅助手术的主要特点是：通过关节镜下进行外侧支持带松解术具有创伤小、利于止血等优势;同时在进行下一步的矫正手术前,通过关节镜可以再次评估髌骨脱位的情况;矫正手术中可以不断地观察髌骨运动轨迹和髌股关节间隙的变化情况,评估矫正效果;矫正手术完成后,再次对矫正效果进行直观有效的评估。本组全部病例术中均在关节镜下进行外侧支持带松解术,通过外侧支持带松解术可以部分矫正髌骨脱位倾向和髌股关节的运动轨迹,但尚不完全,仍有其他的因素可能导致髌骨脱位。Hautamaa等[5]通过实验证明外侧副韧带的松解对改善髌骨的稳定性只能起到次要的作用,单纯外侧支持带松解,即使收到良好的短期效果,复发率也达到 40%。因此,在进行外侧支持带松解术的同时,结合成年患者膝关节的解剖病理特征,进一步采用改良Maquet术及内侧髌股韧带解剖重建术纠正髌骨运行轨迹,并恢复其复位稳定性。关节镜辅助下手术的另一个优势在于关节清理术,成人习惯性髌骨脱位往往伴有骨关节炎表现,可以直视下清除骨赘,修整软骨缺损边缘,取除游离体和软骨碎片,以及半月板的修整成形等,不仅具备微创优点,甚至比切开清理术更准确、彻底。

治疗习惯性髌骨脱位在术中均应注意矫正尺度的把握。矫正不足,可能导致复位后稳定性差,术后再脱位发生率高等问题;而过度矫正则可能引起髌股关节高压,关节退变加快,膝前疼痛加重,甚至出现髌骨内侧脱位。为了解决这一矛盾,我们在手术中采用的办法是预固定法,先将矫形组织(肌腱、截骨块)临时固定于预判位置,通过被动屈伸膝关节,在关节镜下监测髌骨复位情况、活动轨迹及髌股关节的压力,确认复位满意、活动轨迹无明显异常、髌股关节的压力适当,再行最终固定。若发现髌骨位置及活动异常或髌股关节压力过高,则可通过调整固定点的位置或固定张力,以获得满意的矫正效果。通常情况下,在关节镜下可利用探针了解髌股关节间的压力,通过镜下观察髌股关节吻合度及髌骨下极相对于胫骨棘尖的位置判断髌骨的复位情况。

习惯性髌骨脱位常合并复杂的病理基础,在关节镜辅助下,针对成年患者特定的病理解剖特征,采用外侧支持带松解、胫骨结节抬高内移及M PFL重建术,短期临床疗效满意。但本组病例中并未纳入严重的骨性畸形患者,如股骨胫骨旋转畸形、膝关节侧翻畸形以及严重股骨髁发育不良等。因样本量偏小,在今后的工作中,需要纳入更多的病例,进一步归纳总结。

[1] Larson RL,Caband HE,Slocum DB,et al.The patellar compression syndrome：surgical treatment by lateral retinacular release[J].Clin Orthop,1978(134)：158-167.

[2] 赵金忠,何耀华,王建华.关节镜下髌骨支持带调整术联合 Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位 [J].中华骨科杂志,2005,25(6)：326-331.

[3] Conlan T,Garth W P Jr,Lemons JE.Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am), 1993,75(5)：682-693.

[4] Deie M,Ochi M,Sumen Y,et al.A long-term followup study after medial patellofemoral ligament reconstruction using the transferred semitendinosus ten-don for patella dislocation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2005,13(7)：522-528.

[5] Hautamaa PV,Fithiaia DC,Kaufman KR,et al.Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair[J].Clin Orthop,1998(349)：174-182.