甲亢漏诊麻醉1例

焦保良,王景川,王新生,邢 珍,滕金亮

(1.河北北方学院第一临床医学院临床麻醉学教研室,河北张家口075000;2.河北北方学院附属第一医院麻醉科,河北张家口075000)

甲亢漏诊麻醉1例

焦保良1,王景川1,王新生1,邢 珍2,滕金亮2

(1.河北北方学院第一临床医学院临床麻醉学教研室,河北张家口075000;2.河北北方学院附属第一医院麻醉科,河北张家口075000)

甲状腺功能亢进;麻醉;漏诊

1 病例介绍

患者女,39岁,体重56 kg,因右侧卵巢囊性肿物、子宫肌瘤于2010-04-14日就诊于河北北方学院附属第一医院,拟在静吸复合全身麻醉下行腹腔镜下右卵巢囊肿切除、子宫肌瘤剔除术.患者自述近1年来偶感心慌.术前检查：精神良好,P 104次/min,BP 132/72 mmHg,R 19次/min,T 36.8℃,双眼轻度突出,甲状腺未触及明显肿大.胸廓、双肺检查无异常;心界叩诊不大,律齐,未闻及病理性杂音.ECG示窦性心动过速,其余实验室检查均正常.患者入室时 HR 105次/min,BP 135/70 mmHg,SpO298%.静脉快速诱导经口明视下顺利插入ID7.0的气管导管,术中持续吸入2%异氟烷,间断注射芬太尼、维库溴铵维持麻醉.气腹建立阶段患者生命体征较为平稳,手术开始后约5 min,监测显示BP 165/92 mmHg,HR 126次/min,SpO2100%,ECG偶可见室性早搏.此时,麻醉医师认为麻醉深度减浅,遂加大异氟烷浓度至2.5%,追加芬太尼0.1 mg,同时潮气量由8 mL/kg加大至10 mL/kg,此时监测显示：BP 147/83 mmHg,HR 110次/min,SpO2100%.手术继续进行.约10 min后,血压、心率再度回升,监测显示：BP 172/96 mmHg,HR 130次/min,SpO2100%,ECG示室性早搏,频率约6次/min.迅速检查仪器设备无异常,立即静注异丙酚30 mg,维持吸入异氟烷浓度,此时监测显示：BP 152/91 mmHg,HR 108次/min,SpO2100%,此后约5 min,血压、心率再次上升至BP 176/100 mmHg、HR 130次/min,SpO2100%.立即请示上级医师,结合患者有突眼征、窦性心动过速的表现,考虑患者可能合并有甲状腺功能亢进.术中急查甲功,同时追加异丙酚加深麻醉深度,静注艾司洛尔控制心率,5 min后患者血压、心率恢复至：BP 130/70 mmHg、HR 93次/min,ECG正常,SpO2100%.术中严密监测,保证氧供.术毕待患者意识完全清醒,咳嗽和吞咽反射恢复,自主呼吸空气时SpO295%以上,循环稳定,观察无异常送回病房.一天后术中送检甲功结果显示：FT3：13.96 pmol/L,FT4：74.70 pmol/L,TSH：0.20 mU/L,符合甲亢诊断标准.

2 讨 论

甲亢是临床常见病,张家口地处内陆山区,是甲亢的易发地区.总结该病例的启示为：①不是所有甲亢患者都表现出典型的症状[1],这就为临床诊断带来一定困难.本病例患者术前仅表现为心率增快和轻度突眼征,其他的甲亢症状并不典型,加之主管麻醉医师是低年资医师,临床经验不足,导致术前未明确诊断.这就要求年轻医师应加强学习,术前问诊和体格检查要细致,对可疑患者务必明确诊断,避免发生麻醉意外.②当患者术中血流动力学剧烈波动、麻醉深度不易掌控时,在排除其他因素的前提下应想到合并甲亢的可能.本病例患者术中主要表现为血流动力学不稳定.其原因是甲亢患者基础代谢率增高,使药物代谢增快,术中如仍按常规给药可造成麻醉深度减浅,从而使患者处于应激状态,血流动力学最直观的表现就是血压、心率快速升高和剧烈波动.有学者认为,如术中怀疑患者合并甲亢,即便在没有确诊的情况下也应按照甲亢病人的麻醉进行处理[2].③甲亢病人的麻醉,其基本原则包括加强监测,保证组织供氧,充分镇静镇痛,避免使用兴奋交感神经的药物,如氯胺酮、麻黄素等,术中维持血流动力学于正常范围内,避免心动过速等[3].麻醉管理的核心在于适当增加镇静药、镇痛药的用量,保证术中足够的麻醉深度,如有条件可进行BIS监测.术后要充分镇痛,加强监测,严防甲亢危象的发生.

[1] 陆再英,钟南山主编.内科学 [M].第7版.北京：人民卫生出版社,2008：712-721.

[2] 罗林丽,吕胜,周良学,等.术前漏诊不典型症状甲亢合并症1例分析 [J].中国误诊学杂志,2008,15：3659.

[3] 岳云,吴新民主译.摩根临床麻醉学 [M].第4版.北京：人民卫生出版社,2007：676-677.

R 614

C

1673-1492(2011)04-0108-01

来稿日期：2011-06-13

焦保良(1983-),男,河北邢台人,助教.

李蓟龙]