影像学检查对食管肿瘤的价值

张焱

（郑州大学第一附属医院MRI室，河南郑州450052）

食管肿瘤中大部分为食管癌，食管良性肿瘤较少，其中最常见的良性肿瘤是食管平滑肌瘤，占良性肿瘤发生率的45%～73%，症状多不明显，当肿瘤较大时可出现吞咽困难的症状。

食管平滑肌瘤（leiomyoma of esophagus）[1-4]源于管壁的肌层，边缘光滑，包膜多完整，肿瘤质地坚硬，可向食管腔内外膨胀性生长，单发较多，以中下段为多，食管上段较少。多为圆形、椭圆形、大豆形等形状，少数可有分叶或为带蒂之息肉状，病变多发于食管的中下段。为较好诊断此病多采用食管造影或双对比造影，当充盈像时显示为圆形、椭圆形，分叶的充盈缺损，较光整的边缘；在切线位时，则出现半圆形突向食管腔内的阴影，与食管壁夹角呈钝角。对于较大肿瘤，钡剂表现为分流或偏流状态，但对侧正常的管壁却柔软且张缩蠕动自如，有时可见有钡剂附着的“环形征”出现在肿瘤的周围。

CT检测呈现突入腔内的半圆形或乳头状肿块影，表面多为光滑，邻近食管显示正常。对于较大肿瘤出现分叶及钙化，MRI也可较为清楚地显示出食管平滑肌瘤的边缘，表现为稍长或中等T1和长T2信号，且不会出现淋巴结转移的征象。另外一种检查此病的方法是经食管超声（EUS）检查，表现为肿瘤从一侧管壁向腔内隆起，周边为强回声，形态规整，内部呈均匀点状低回声，此方法检验的准确性亦较高。

食管癌是在我国发病率很高且十分常见的恶性肿瘤，其死亡率很高，比例仅次于胃癌，约占所有恶性肿瘤死亡率的23.5%；在美国的发病率则相对少些，但每年也可发现约10 000人发病，占美国所有恶性肿瘤死亡率的1.8%。食管癌男性多于女性，多发生在40岁以上。食管癌大多数为鳞状上皮癌，少数为腺癌。早期食管癌为病理组织学概念，系指癌组织局限于黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移。一般认为早期食管癌在临床上无特异性的食管和下咽等症状，大约50%病例有胸骨后疼痛、胸闷、烧灼感、下咽不适、下咽疼痛，症状不特殊且很轻微，时隐时现。实际上临床很少能见到真正的早期食管癌。早期食管癌大体病理形态可分为3种类型：平坦型；轻微凹陷型；轻微隆起型。如果癌肿侵及肌层，达外膜或食管外周，有局部或远处淋巴结转移者为中晚期食管癌。大体病理形态可分为5类：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型；混合型；临床早期可无症状，肿瘤逐渐长大可表现为持续性和进行性吞咽困难。目前，外科手术治疗、化 疗、放射治疗、综合治疗等方法可治疗食管癌，主要以外科手术治疗为主，因为有一些患者仅能做开胸探查术，手术切除又分为根治性切除和姑息性切除手术，能否做根治性切除还要取决于病变的局部外侵、病变的部位以及远处转移等情况[1-5]。目前，最重要的食管癌术前检查及分期方法有CT、螺旋CT、MRI、内窥镜超声（EUS）、PET（PET/CT）等[6，7]。

1 食管癌的分期

目前，对食管癌的诊断作用价值较大的主要是食管钡餐造影及双对比食管钡餐造影，但很难准确估计术前食管癌进展程度及分期情况，临床结果表明，早前临床上曾使用过的对食管癌的术前预测及分期一些方法，如食管钡餐造影、纤维胃镜、支气管镜、腹腔镜、奇静脉造影、纵隔镜、同位素扫描等，不但有一定局限性或创伤性，而且准确性也较低[6，8]。

由于食管癌分期决定了患者的生存时间，所以确定食管癌的分期尤为重要，肿瘤局限于食管壁的患者五年生存率约为40%，而侵犯食管外膜生存期会更长，仅为4%左右[6]。淋巴结的情况也相类似，淋巴结阴性者五年生存率约为42%，阳性者仅为3%左右[6]。目前国际通用的食管癌TNM分期标准见表1。

表1～3为食管癌TNM、CT、EUS分期标准[9-10]，如下。

表1 食管癌TNM分期

2 食管癌术前CT检查

2.1 检查方法[6，9，10]

扫描检查前患者须禁饮食12h，扫描体位多采用仰卧位，扫描应常规扫描胸部及上腹部、下段食管癌向下加扫至肾下极。上段食管癌加扫颈部，层厚及层间距不少于1cm。在扫描前应口服300～800mL的清水以充盈胃。也可以采用1%～2%复方泛影葡胺水溶液或1%硫酸钡混悬液充盈食管，每次扫描前咽下立即扫描即可。

2.2 增强扫描

十分必要在CT平扫后进行常规或动态增强扫描，主要目的是用来区别肿大的淋巴结与血管，采用SCT的动态增强效果更佳[7，11]。

表2 食管癌CT分期

表3 食管癌EUS分期

2.3 CT对食管癌周围组织的侵犯及淋巴结受侵的评价

Picus等研究认为，若食管癌肿与胸主动脉之间相接触的弓＞90°，彼此之间的脂肪层会消失，导致胸主动脉受侵；若此弓＜45°，则无侵犯；若此弓为60°～75°，很难确定，胸主动脉受侵的如果并且用此标准判定的准确性是96%。不同学者对此研究标明的准确性也不同，如Thompson等研究的准确性为90%。而Quint及 Lehr等人研究认为仅有50%左右，Lehr等研究认为用此标准敏感性只有6%，特异性为85%，究其原因，可能是使用Picus法检测时，夹角在60°～75°间有一些不能断定是否是胸主动脉受侵的病例，准确率及敏感性也就随之降低[6，9]。

正常人的胸主动脉、食管及椎体三者间围成一个脂肪三角区，Takashima等对此应用新的诊断食管癌侵犯胸主动脉的标准进行研究，他们认为，假如上述脂肪三角区被软组织肿物影取代，预示食管癌导致胸主动脉受侵，使用该方法CT的敏感性、特异性、准确性都很高，分别为100%、82%、84%[12]。

淋巴结肿大也是癌转移的标准之一，常见的以食管旁淋巴结为主，因为食管旁有较丰富的淋巴管网络，一般标准为淋巴结短径≥10mm。也有认为食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径＞5mm，腹腔淋巴结长径≥5mm[13]。CT及MRI对诊断淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别为47%～100%、57%～90%、55%～86%[11，14]。对淋巴结是否受侵，CT和MRI均难以进行十分精确的判断，这对于外科手术来说并不重要，主要是漏掉了小的癌转移淋巴结，尤其是食管旁长径常常可以＜10mm的淋巴结，这些很小的淋巴结会同肿瘤在术中一起被切除掉[6]。

气管、支气管受侵：1983年Thompson等将CT图像中食管与其邻近组织结构之间的正常脂肪层消失且连续出现在两个层面以上，临近病灶上下层面均存在脂肪层且肿瘤向气管、支气管腔内突出并使之变形，可以作为气管支气管受侵的阳性标准。按此标准，气管支气管受侵诊断正确率为93%，敏感性为97%，特异性为88%。有认为食管前壁与气管之间缺乏脂肪层，气管后壁表现为扁平或凸隆，如有向内不规则凹入、被肿物推压移位、气管旁肿瘤组织充填改变均可考虑有气管侵犯。以下3点可作为气管受侵的标准：（1）食管气管间脂肪组织消失；（2）气管、支气管变形、移位；（3）肿瘤突向气管腔内。CT在诊断食管癌侵犯气管、支气管的价值较大，CT表现为气管-支气管变形的敏感性、特异性及准确性31%～100%、受压移位或有肿物凸入气管为86%～100%、支气管腔内为90%～100%[14，19，20]。CT对膈下淋巴结转移诊断价值略低，但仍与腹部超声结果相当，对食管癌肝转移、胃转移、肺转移、肾上腺转移均有较大价值，CT对胃、食管交界处癌的分期准确率较差，仅为42%左右[11，14]。

心包受侵：目前对于心包受侵一直沿用Picus等的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。按照此标准有诊断51例患者心包受侵11例，假阳性2例，假阴性0例，准确率为96%，敏感性为100%，特异性为95%。用同样方法分析102例患者的心包受侵情况，敏感性、特异性和准确性分别为100%、94.95%、95.10%。也有认为CT诊断心包受侵的敏感性、特异性、准确性均为94%[13]。

食管壁厚度：CT图像上测量出的食管壁的厚度非常准确，而食管癌是否外侵的一个指标正是食管壁的厚度，一般来说，若食管壁厚度＞3cm，则认为绝大多数有食管周围组织的外侵[15]。

3 食管癌术前MRI检查

MRI也可显示出食管癌的管壁增厚，信号是与正常食管壁相似的中等信号，沿食管的斜位相对于横断位能更好地显示出食管癌管壁增厚的上下范围。一般认为，MRI与CT相比，准确性大致相同或MRI的准确性略高，如MRI可在矢状面、冠状面及任意选定的层面上显示病变区及毗邻结构[8，16]。Halvorser等报道了MRI对食管癌外侵气管、支气管准确率约为90%，这与CT相当;侵犯胸主动脉和心包MRI准确率为70%。Petrillo等研究认为，MRI对胸主动脉受侵的敏感性为50%、准确性为91%、特异性96%；对气管、支气管受侵敏感性、特异性及准确性分别为100%、84%、87%；与CT相比，MRI对纵隔小的淋巴结转移的诊断也并不令人十分满意，尤其当淋巴结受侵后但又被包裹在肿瘤内时，MRI也很难以辨认[6，8，16]。

Kawahara-I等研究发现：CT和MRI对食管癌外侵胸主脉准确率分别为78%和84%，而cine-MR（磁共振电影）准确率可达92%；对气管、支气管的侵犯CT及MRI诊断正确率分别为 95%和96%；在另一项研究中，Kawahara-I发现常规MRI及cine-MR对食管癌外侵胸主动脉准确率分别为 75%和 92%。由此可见，cine-MR要比普通MRI好一些[17]。

Takashima等的研究认为，MRI对食管癌局部淋巴结转移诊断的敏感性为58%、特异性为58%，准确性为68%，对远处淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别为44%、100%，77%。MRI对食管癌外侵胸主动脉诊断敏感性、特异性及准确性分别为100%、86%、87%。对气管、支气管受侵的诊断敏感性、特异性及准确性均为100%[12]。MRI对食管癌肝脏及腹部转移的诊断价值要比CT高一些，对于肺部转移来说，CT要好的多，对于骨骼和脑部转移MRI要比CT敏感的多[9]。

4 食管癌术前超声内镜（endoscopic ultrasongraphy，EUS）检查

EUS是内镜与超声两种显示技术相结合起来的新型检查方法。病变的表面与深部及其邻近结构均得以在一次检查中较为清晰观察，因此可对病变获得立体而又较为完整的概念[17]。早在1980年国外已有了EUS临床应用的报道，随着近年来设备的不断改善，目前国内外EUS用于胃癌、食管癌术前检查及分期的报道已较多[17]。EUS频率与图像的清晰度正相关，与探查深度负相关，目前内镜探头频率为7.5～12MHz，可根据不同的目标转换使用。

检查食管时，EUS可清晰地显示食管壁为3层或5层，食管病变≤1cm，周围淋巴结0.5cm。食管癌的EUS表现为全周性或局部管壁增厚，正常食管声象破坏，病变多呈低回声或以低回声为主的杂乱回声。Jarund等[18]近来使用高分辨超声内镜（HRUS），认为这种探头频率为20MHz的超声内镜诊断价值比一般的EUS诊断更高。

EUS亦有不足之处，是对肺转移不能评估，对腹部的远距离转移也不能探及；探头的高频率导致其穿透性差，只能局限在2～5cm内，对肝肾也不能全部观察，有时探头难以穿过食管癌病人食管的明显狭窄段，使大约15%～30%的患者无法使用EUS检查[19，20]。

5 比较CT、MRI分期与EUS分期准确性[13，21，22]

CT对食管癌的分期结果不甚一致。早期报道认为CT分期准确率为90%～100%[23]，后来出现有不同见解的一些研究。Lea按 Moss分期61%分期结果不正确；Lehr等认为，导致分期不正确主要是淋巴结敏感性及特异性较差，可能还存在一些技术问题，如造影剂是否使用，增强扫描方法的差异，扫描层厚及范围是否合适、图像、处理等因素[12，24]。Quint等研究认为，只有39%的患者分期正确；1994年Doyle等[19]提出用俯卧位胸部CT扫描显示食管癌外侵胸主动脉效果会好些，主要指中下段食管癌，因为俯卧位心脏由于重力作用与食管、胸主动脉轻微分离开，使影像不至重叠，效果较好。

MRI对食管癌的分期和CT效果相近，使探头通过食管的狭窄段时EUS进行分期则会高些，准确率可达81.1%～100.0%，由于EUS检查时患者会有一定痛苦，操作也较为麻烦，所以EUS远不如CT和MRI在临床应用的广泛[17，24]。

6 食管癌手术的术前预测及治疗情况

尽管对中晚期食管癌手术切除的报道不一，都有一定的探查率，多为8%～24%。Zhang等1994年报道按TNM分期，食管癌切除率为：0期100%，Ⅰ100%，ⅡA期100%，ⅡB期99.1%，Ⅲ期为80.0%，Ⅳ期为36.7%[1]。

多数专家认为，CT、MRI对评估食管癌能否根治切除有很大帮助[12]。Takashima研究认为：用CT来判别食管癌可否切除的敏感性为100%，特异性为80%，准确性为84%；MRI则分别为100%、84%、87%，认为CT与MRI在对食管癌可切除性的判别上，价值是相当的，准确率均较高。Petrillo等研究认为：MRI的术前检查对食管癌能否根治性切除亦有很大帮助[16，2，4，26]。

7 食管癌术后影像学检查

食管癌手术主要为食管胃吻合术伴胸腔胃。除食管钡餐检查之外，CT、MRI也应用于食管癌术后检查。术后早期的并发症包括吻合口瘘、纵隔脓肿、淋巴或浆液积聚、胃出口梗阻及胃出血等，食管癌术后并发症为吻合口瘢痕狭窄、返流性食管炎、食管气管瘘复发等，临床上出现吞咽困难、腹痛、消瘦等，其中最重要的是肿瘤复发，复发最常位于吻合口上下，包括腔内黏膜的复发、黏膜下肿瘤复发以及纵隔内淋巴结转移，形成黏膜下和纵隔内软组织肿块。术后的感染性脓肿可见局限液性区域，其中可有气体存在。异常软组织肿块必须注意与未扩张的胃囊以及与胃囊相毗邻的结构如膈脚、奇静脉弓加以区别。为了明确瘘道情况，CT扫描时应同时吞服碘水溶液，以显示造影剂渗漏的部位和程度。CT扫描前可口服碘水溶液，使胸内胃扩张显示，再加上CT增强扫描及多方位重建，对胃壁情况及淋巴结的显示会更加清晰明确[5，24，27]。

在对食管癌术后并发症及复发的诊断上：食管钡餐检查、食管镜与CT（SCT）等是互补，常规X线检查和食管钡餐检查的价值有限，但CT、MRI检查价值很大。MRI此前在这方面的应用尚少，但是随着高场强MRI在临床广泛应用，MRI的价值也会逐步体现出来。超声对腹部淋巴结转移及肝转移的诊断价值也较大。

8 食管癌放疗后的影像学检查

食管钡餐检查对食管癌放疗后的影像检查价值很大，CT、MRI随访检查的优点是可较准确地观察肿瘤缩小的程度及有无转移等[5，27]。放疗后，可见食管周围的脂肪间隙消失，正常食管壁因纤维化而稍有增厚，影响病变的分期。

9 PET（PET-CT）显示食管癌[5，27]

恶性肿瘤无氧糖酵解增高，FDG作为葡萄糖的类似物被肿瘤细胞摄取，在己糖激酶作用下转化为6-磷酸 FDG，滞留于细胞内，不进一步代谢。Yasuda等报道了18F-FDG PET显示食管癌的原发灶及CT检出的纵隔及腹腔淋巴结转移灶。18F-FDG PET全身显像可显示食管癌原发灶的范围、大小、区域淋巴结及全身其他部位转移灶。与常规影像学检查比较，18F-FDG PET可以检出常规检查未发现的转移灶，有助于临床分期及治疗方案的制定。

18F-FDG PET显像也有一定局限性，对食管癌原发病灶侵犯食管壁的深度不能判定，胃肠道及泌尿系统对FDG也有一定的生理性摄取;当瘤灶较小或为高分化肿瘤，治疗后肿瘤处于代谢抑制期时，也可出现假阴性。对怀疑有脑转移的食管癌患者应进行MRI或CT检查，MRI最佳。有研究者随机选择拟行手术治疗的食管癌病人30例，术前1周内行18F-FDG PET/CT检查，12例患者同期行CT增强扫描，术前均不接受放化疗，根据术后病理对比PET/CT与CT诊断食管癌淋巴结转移及确定淋巴结分期的价值。结果22例存在淋巴结转移，共切取并分离淋巴结243枚，转移淋巴结49枚。PET/CT诊断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为93.9%、91.2%、91.8%，CT分别为40.8%、96.9%、85.6%；PET/CT阳性与阴性预测值分别为73.0%，98.3%，CT为76.9%，86.6%。PET/CT确定淋巴结分期的敏感性、特异性、准确性分别为95.5%、62.5%、86.7%；CT分别为72.7%、75.0%、73.3%。可见18F-FDG PET/CT图像融合技术诊断食管癌淋巴结转移及确定淋巴结分期临床应用价值优于CT[7，13，20，21]。目前FDG-PET检查对于贲门癌肿瘤的定性价值尚有限，区分其良恶性的阈值也有待于病例数的进一步积累。

PET/CT是多层螺旋CT和PET的图像融合设备，对食管癌治疗前分期有很高的价值，它将示踪剂摄取分布图（PET）影像及断面剖析图（CT影像）合二为一，采用X线对PET图像进行衰减校正，大大缩短数据采集时间，提高图像分辨率;同时利用CT图像对PET图像病变部位进行解剖定位。它通过一次成像不仅能提供精确的全身解剖图象，结合功能显像与高分辨率的解剖显像的优势，对各组织的多种病灶进行准确的定位并进行特性判断或者进行定量或半定量分析，大大提高分期的准确性，同时还可以获得不同组织器官特定的生物代谢分布图。近年来PET逐渐被PET/CT所取代，因为PET/CT具有PET无法相比的优势。与CT相比，在诊断淋巴结上，它可使标准化摄取值（SUV）表示的淋巴结功能代谢状态改变，从而使临床诊断更加客观，而不仅仅限于其大小和形态，据文献报道，PET/CT较PET准确率高，尤其对显示颈部、腹部及对局部淋巴结评估有特殊价值，这也提高了对食管癌分期的准确性。就目前经验来看，PET/CT对区域淋巴结转移诊断准确性并不是特别高，PET/CT检查并不能排除两者的缺陷，当转移的淋巴结较小时（＜0.6cm的淋巴结），淋巴结的肿瘤负荷低，也难以检测到放射性浓集区，或易被高度浓集的原发灶所掩盖；而对于炎症肿大的淋巴结，有时亦可表现为高摄取，这就会出现假阳性的结果，因此还需进一步积累和总结经验。有报道称PET/CT检查对N分期、M分期的敏感性、特异性及准确性分别为50.0%、100.0%、70.0%及64.0%、100.0%、87.0%。另外，由于PET/CT检查费比较昂贵，所以目前还难以广泛在临床上普及使用。

10 食管癌治疗前用EUS联合CT检查分期的价值[21，22]

首先CT对于含气组织如气管支气管树、肺脏病灶敏感性高，弥补了EUS检查的不足，明显增加影像学诊断结果与病理结果的符合率。而EUS合并CT检查有效提高局部病灶及区域淋巴结，尤其提高食管旁、胃周、腹腔干淋巴结诊断准确性有研究报道，EUS联合CT对N分期及M分期的敏感性分别为85.0%及82.0%、特异性分别为84.0% 及42.0%、准确性分别为100.0%、80.0%。由此可见，EUS合并CT对食管癌治疗前分期可进行较完整的评估，费用上，EUS与CT检查相对PET/CT低，可看作是一种即经济准确率又高的互补检查方法。

11 对食管癌治疗前应用EUS联合PET/CT检查应用分期的价值[21，22]

一些初步研究报道，EUS合并PET/CT对N分期、M分期的敏感性为85.0%和100.0%、特异性为91.0%和74.0%，准确性为100.0%和91.0%。两者结合检查理论上应是食管癌分期诊断最准确的策略，因为综合了目前对局部病灶、区域淋巴结、远处转移诊断的解剖成像及分子影像方面最为先进的方法，但是目前尚无大宗文献比较该方法是否优于其他方法，其临床实用价值尚待进一步研究和探索，当然，限制该联合检查的临床推广的原因也可能是检查费用较为昂贵。

如果使用CT（SCT）为食管癌患者做检查时，需要注意的是不应仅做胸部CT平扫或食管癌病变部位的CT平扫，还要对上腹部以及颈部进行CT扫描，增强扫描及矢状、冠状位重建也十分必要，这样才能取得较为满意的效果。总之，CT（MSCT）、MRI、EUS及PET（PET-CT）这些影像学的检查，在食管癌的术前预测和分期，了解术后情况等方面是有大很价值的。

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