小骨窗经外侧裂-岛叶入路微创治疗基底节高血压脑出血

冯三平 赵建华 陈兴河 冯继

高血压动脉硬化导致的脑实质内出血，是神经外科最为常见的急性脑血管病，其中基底节区出血为常发部位，发病率约占60%，手术治疗虽可挽救大部分患者生命，但生存患者常遗留不同程度的神经功能障碍。合理的微创手术以最小的医源性损伤，达到最好的治疗效果［1］。我科2009年6月至2010年3月对高血压性基底节区出血患者40例，早期行翼点后小骨窗开颅，外侧裂-岛叶入路清除血肿，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例患者中，男21例，女19例;年龄40～75岁，平均年龄57.5岁。所有脑出血都经颅脑CT明确诊断，血肿量按多田式公式计算，其中，30～40 ml 10例，41～50 ml 13例，51～60 ml 12例，＞60 ml 5例。GCS评分均在6～12分，其中6～8分14例，9～12分26例。出现一侧瞳孔散大者10例，发病至手术时间3～12 h，6 h以内30例，另10例在7～12 h内手术。

1.2 入选标准 (1)有高血压病史;(2)基底节区出血，未破入脑室，血肿量30～70 ml;(3)术前GCS评分≥6分;(4)双侧瞳孔散大或已有呼吸停止者除外。

1.3 手术方法 头皮切口基本上以外侧裂颅骨投影线-颞磷逢前部为中心，在发迹内起自耳前1 cm，颧弓上2 cm，一般以颞浅动脉发出额颞支之前为界，向上向前并略微向后弧形切开头皮，长约10 cm，骨窗大小3 cm×3 cm，不用处理蝶骨脊，U行剪开硬脑膜，分开侧裂后肢长约2 cm，可见岛叶皮层向外膨隆，避开大脑中动脉M2段分支，电凝切开岛叶皮层即达血肿腔，用吸引器轻柔间断地将血肿清除，电凝出血细小豆纹动脉，血肿腔贴敷止血纱布及明胶海绵，确切止血。一般可见脑组织压力下降，低于骨窗边缘，缝合硬脑膜后，骨瓣复位。通常手术时间约1 h，术后给予脱水降颅压、止血抗炎预防并发症等综合治疗。

2 结果

2.1 血肿清除情况 术后24 h内CT复查，计算残余血肿量并与术前相比较。血肿清除达80%以上34例，清除不足70%3例，术后再出血3例。

2.2 病死率 死亡2例，病死率5%。2例患者都有肾功能不全和糖尿病病史，最后死于多脏器功能衰竭。

2.3 预后 术后6个月时，日常生活能力(ADL)恢复良好30例(75%)，中重残8例(15%)，死亡2例(5%)。

3 讨论

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾患［2］。其中，基底节区出血占70%，破裂血管为豆纹动脉。一般认为高血压脑出血发病后，20～30 min形成血肿，6～8 h后出血自行停止，8 h后血肿周围脑组织开始出现水肿和坏死，且随时间延长而加重，所以主张早期手术清除血肿［2］，降低颅内压力，本组约75%患者能在2～6 h内进行超早期手术清除血肿，超早期手术不但可以解除脑内占位效应引起的脑疝和血肿形成过程中对周围脑组织产生切割、压迫引起的局部微血管痉挛、梗阻，又可防止和减轻出血后血肿分解产物引起脑水肿、脑缺血等继发性不可逆损害，还可防止部分高血压脑出血发病后血肿会进行性增大的可能，从而改善预后［3］。

基底节血肿常采用经颞上回皮质入路和经外侧裂-岛叶入路2种方法［4，5］。目前普遍认为经外侧裂-岛叶入路无论从微创意义上或患者的疗效上均优于经颞上回皮质入路［5－8］。大脑外侧裂是额顶叶和颞叶以及岛叶间的一个自然蛛网膜间隙，岛叶相当于构成了外侧裂的底部，而从解剖学上看，基底节区正好位于岛叶的内侧，所以，采用经外侧裂-岛叶入路，清除基底节血肿，手术定位准确，脑组织创伤小，手术路径短，视野清楚，易于止血等优点，符合微创手术的原则。

对于HIGH血肿，手术的最佳入路应即能迅速简便的清除脑内血肿，又能充分止血和减少脑功能损伤为原则。我们通过翼点后小骨窗开颅，经外侧裂-岛叶清除基底节血肿，体会如下:(1)、鳞状逢中前部对应外侧裂后肢，采用颞磷逢中前部为中心的皮瓣开颅，手术切口小，外形美观，骨窗范围小，便可暴露侧裂后肢，完全满足手术显露的要求，无需去除蝶骨脊，开颅时间缩短。(2)基底节区出血后岛叶一般被推向外侧，侧裂变浅，易于找到岛叶，不易损伤大脑中动脉M2分支。(3)入路接近血肿前后径的中心区域，而且位置较高，有利于显微镜光线从外上到内下对血肿的显露，减少盲区，从而减少对额叶的牵拉。(4)血肿清除后，脑组织一般能低于骨窗边缘，脑压下降，不需要去除骨瓣，不需要以后颅骨修补，而对于术前已有脑疝，脑水肿较重，术后脑压下降不明显者，此皮瓣设计可以同时行颞肌下减压，使患者度过术后水肿高峰期。(5)分离外侧裂时，动作轻柔，注意保护好侧裂浅静脉，大脑中动脉的分支，防止误伤电凝，造成大脑水肿或梗死。开始时无需过分牵开额颞叶间隙，待释放出部分脑脊液或穿刺岛叶抽出部分血肿后，再做进一步的侧裂分离。术后严格控制高血压，并保持血压稳定。以往我们采用的颞中回入路，需切开颞中回皮层，路径相对较深，途中需不断盲目电凝血管，视野不开阔，止血比较困难，手术时间较长。

对于脑疝以及大量血肿和严重高血压者，经外侧裂-岛叶入路不合适，因脑压高，脑水肿使脑膨胀，无法分离外侧裂，而且血肿大，需扩大皮层切口时，外侧裂和岛叶周围血管限制了手术操作。所以，本方法适合于出血量在30～70 ml的脑出血患者［3，9，10］。

高血压脑出血的手术目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受损的神经元有恢复的可性，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环［2－12］。毫无疑问，超早期经外侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿，是治疗高血压基底节区出血的一种最直接有效方法，所以，应熟练掌握大脑外侧裂，岛叶以及大脑中动脉等的解剖［13－15］，对彻底清除血肿，避免或降低手术并发症的发生具有重要的意义。

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2 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，2005.864-870.

3 潘红日.超早期小骨窗外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节脑出血.中国微侵袭外科杂志，2006，6:504-505.

4 段国升，朱诚主编.手术学全集神经外科卷.第1版.北京:人民军医出版社，1994.303.

5 何伟文，伍健伟，王翦.小骨窗经外侧裂入路显微手术治疗基底节高血压脑出血.中华神经医学杂志，2005，4:695-697.

6 Mayer SA.Extra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage.Storke，2003，34:224-229.

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9 易勇，谈冰，陈犇.超早期小骨窗开颅治疗基底节高血压脑出血.临床误诊误治，2010，23:763-764.

10 黄炜，施振华，孙成法.经外侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血.实用临床医药杂志，2009，13:58-59.

11 齐心，李震，陈鹏，等.小骨窗手术治疗高血压脑出血.河北医药，2010，32:2680-2681.

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13 Figueiredo EG，Deshmukh P，Zabramski JM，et al.The pterional-transsylvian approach:an analytical study.Neurosurgery，2006，59:263-269.

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15 冯三平，冯继，周益民，等.大脑中动脉和岛叶的显微解剖.中华神经外科杂志，2009，1:76-78.