重度急性一氧化碳中毒迟发性脑病2例

霍喜娥 赵兵 申喜云 刘瑞琪 管继梅 张红燕 王化改 柳琴唐 韩鹏涛

CO中毒时，体内血管吻合支较少且代谢旺盛的器官如大脑和心脏最易遭受损害，脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑血循环障碍可发生脑血栓形成，脑皮质和基底节局灶性的缺血坏死以及广泛的脱髓鞘病复，致使少数患者发生迟发性脑病［1］。本文将治愈的2例报告如下。

1 病例资料

例1，女，71岁，农民，主因意识不清约6 h入院，同屋老伴晨起后出现头晕、恶心，在院内休息约0.5 h症状缓解，屋内生有煤炉，无烟囟，患者于6 h前晨起时被家人发现意识不清，呼之不应，呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、高热及抽搐。入院查体 BP 160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志不清，中度昏迷，双瞳孔等大，光反射存在，口腔有分泌物，无特殊气味，面色苍黄，颈强三横指，四肢几张力高，双侧病理反射阳性，余(－)。查颅脑CT未见异常，初步诊断急性重度一氧化碳中毒，给予吸氧，降颅压，保护脑细胞，促清醒及对病治疗，随之高压氧舱治疗，治疗2周症状完全消失。患者擅自停高压氧舱治疗及输液治疗，5 d后出现头晕，走路不稳，继之情绪激动，定向力、分析及记忆能力障碍，查体:生命体征平稳，表情呆滞，反应迟钝，答非所问，考虑为急性一氧化碳中毒迟发性脑病，查颅脑CT及MRI提示:双侧额叶及枕叶脱髓鞘样改变。给予高压氧舱治疗，40 min/d，15次后休息1周，反复轮回，静脉给予促进脑细胞代谢及活血化瘀药物，加服都可喜50 mg/次，2次/d口服，治疗1个月症状无明显好转，且思维飘逸，前冲步态，表情欣快，先后给予中药安神药、多塞平、富马酸奎硫平片、丙戊酸钠口服，安定、鲁米那肌内注射均无效，且出现错构、虚构、敌意、猜疑等症状，后调整高压氧舱治疗为隔日1次，每7次休息15 d轮回，依达拉奉剂量30 mg/次，2次/d静脉滴注，神经节苷酯剂量60 mg/次，1次/d静脉滴注，共用2周，记忆力好转，回答问题尚准确，猜疑、错构无改善，且出现易怒、躁狂，加用奥氮平剂量5 mg/次，2次/d口服，20 d症状消失，留有行动迟缓，走路蹒跚，短暂思维混乱，给予都可喜剂量25 mg/次，2次/d，奥氮平5 mg/晚，银杏叶片2片/次，3次/d，尼苗地平20 mg/次，3次/d，肠溶阿司匹林75 mg，1次/d，半年后症状消失，痊愈出院，随访3年无不适主诉。

例2，女，73岁，农民，主因意识不清约10 h入院。患者于发病前天晚7点即卧床休息，屋内生有煤炉，平房无烟囟，独自1人。第2天早晨约6点被家人发现意识不清，腹部膨隆，无呕吐及抽搐，入院查体:BP 120/80 mm Hg，神志不清，深昏迷，双瞳孔等大，光反射消失，压眶无反应，面色苍黄，口唇呈樱桃红色，膀胱充盈较明显，各种反射均消失，颅脑CT提示:听神经瘤。按听神经瘤，尿潴留治疗约4 h无变化，在征得家属同意后给予高压压氧舱治疗，出舱时意识即清醒，考虑急性重度一氧化碳中毒诊断成立，后给予降颅压，促进脑细胞代谢，活血化瘀，吸氧及对症治疗，并坚持每天高压氧舱治疗40 min，于病程第17天，出现表情呆滞，行走困难，大小便失禁，拒食水，颅脑CT检查不合作，查体生命体征平稳，表情呆滞，蹇默不语，颈强，四肢肌张力高，肢体震颤，加用小剂量安坦及多巴丝肼0.125 mg/次，2 次/d(渐增至 0.125 mg/次，3 次/d)，阿米三嗪萝巴新(都可喜)50 mg/次，2次/d口服，增加补液量，无明显效果，后调整高压氧舱治疗时间为隔日1次，治疗10次休1周轮回，防止自由基产生对脑细胞破坏，同时给予依达拉奉剂量30 mg/次，2次/d静脉滴注，神经节苷酯100 mg/次，2次/d静脉滴注，共用2周，并配合理疗效果仍不理想，加用富马酸奎硫平片25 mg/次，2次/d，治疗7个月症状缓解治愈出院，出院后未用药，随访1年，身体无不适。

2 讨论

急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后，经过约2～60 d的“假愈期”，可出现不下列临床表现之一:(1)精神意识障碍:呈现痴呆木僵、谵妄状态或去大脑皮层状态;(2)锥体外系神经障碍:由于基底神经节和苍白球损害出现震颤麻痹综合征(表情淡漠、四肢肌张力增强、静止性震颤、前冲步态);(3)锥体系神经损害:如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等;(4)大脑皮质局灶性功能障碍:如失语、失明、不能站立及继发性癫痫;(5)脑神经及周围神经损害:如视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变等。以上2例均为老年人，血管壁功能已存在不同程度弹性减退或粥样硬化，均出现椎体外系神经障碍，精神症状，情况不容乐观，但是治疗方法稳妥，善于观察病情细微变化，及时调整方法，多科协作，治疗就有可能突破，这是本人从事工作以来见到疗效最好的2例，希望对同行能有所启发，用耐心、细心和丰富的临床知识降低此类患者致残率，回归社会。

1 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.972-973.