阿托伐他汀治疗早期糖尿病肾脏病20例临床观察

(鄂州市中心医院肾内科，湖北 鄂州436000）

翁光明(鄂州市中心医院内分泌科，湖北 鄂州436000）

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见和最严重的并发症，是引起肾功能衰竭的主要原因之一，同时还可引起微血管和大血管疾病等并发症[1]。近来研究发现，脂质代谢紊乱是DN的重要危险因素之一[2]。C反应蛋白(C reaction Protein，CRP）是预测2型糖尿病发病的危险因子，并与其并发症的发生和病情进展具有一定的相关性[3]。在临床中我们发现应用阿托伐他汀降低血脂水平的同时，在减少尿蛋白、减低血脂、减轻炎症反应方面有一定作用，从而延缓肾功能衰竭。

1 对象与方法

1．1 对象

选择2009年5月至2011年5月在我院住院的早期糖尿病肾病患者40例，糖尿病肾脏病诊断均符合美国糖尿病协会1997年制定的标准，即早期糖尿病肾病的诊断标准：① 尿微量蛋白排泄率(UAER）20～200μg／min（30～300mg／24h）；② 肾小球滤过率(GRF）上升20% 以上；③ 常规UAER检测阴性。并排除其他可能引起UAER增加的原因，如感染相关性疾病、合并DM急性并发症、恶性肿瘤、严重高血压、风湿性疾病、甲状腺疾病及严重肝功能不全患者，近1个月内未服用降脂药物。所选患者随机分为治疗组和对照组各20例。治疗组男16例，女4例；年龄32～72岁，平均(55．6±5．9）岁；病程5～11年，平均(7．9±4．8）年；合并高血压者11例，视网膜病变者4例。对照组男14例，女6例；年龄34～73岁，平均(55．8±6．5）岁；病程6～11．8年，平均(7．8±4．5）年；合并高血压者12例，视网膜病变者5例。两组患者均处于早期糖尿病肾病期，年龄、性别、病程及各项检测指标(治疗前）比较差异无统计学意义(P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 两组在合理饮食(蛋白质摄入量相对恒定，约每天1g／kg）、适当运动的基础上，胰岛素注射控制血糖，待血糖控制在空腹血糖(FPG）7．0mmol／L以下、餐后2h血糖(2hPG）9．0mmoL／L以下，糖化血红蛋白小于6．5%，治疗组在对照组基础上给予阿托伐他汀10mg／d，治疗12周后统计疗效。两组在12周的观察期内，均无同时使用其他具有降低尿蛋白、降低血脂及抗凝的药物，无使用血浆制品。治疗期间可加服ACEI及ARB以外的降压类药物，维持血压在平稳状态。

1．2．2 观察项目 检测治疗前及治疗12周后检测空腹血糖(FPG）、餐后2h血糖(2hPG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐(Scr）、胆固醇(TC）、甘油三酯(TG）、超敏C反应蛋白(hs-CRP）、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C）及尿微量白蛋白(microalbuminuria，MA），UAER(μg／min）＝ [尿蛋白(μg／ml）×24h尿量(ml）／24]×60min。

1．3 统计学分析

2 结 果

治疗组及对照组治疗后血MA、2hPG、FPG、TC、TG、Cys C及hs-CRP均下降，同组治疗前后比较疗效差异有统计学意义(P＜0．05），两组间治疗后比较差异有统计学意义(P＜0．05），两组治疗后BUN、Cr比较，差异无统计学意义(P＞0．05），见表1。治疗组偶尔出现腹胀、胃部不适，未见明显肌肉疼痛、黄疸等严重副作用。

表1 两组治疗前后各观察指标变化

3 讨 论

糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖代谢异常、脂代谢异常、肾素-血管紧张素系统兴奋性升高、细胞因子、氧化应激、遗传因素背景以及由此引起的肾脏血液动力学改变在糖尿病肾病的发病过程中起非常重要的作用。研究表明，严格控制血糖和血压仅对部分DKD有一定的延缓作用，绝大部分患者仍缓慢进展至终末期肾衰竭。糖尿病患者常伴有血脂代谢紊乱，而血脂代谢紊乱可导致血黏度增高、微循环障碍，并参与肾小球硬化和肾小管受损，加速糖尿病肾病的发生，尤其是低密度脂蛋白胆固醇影响更大[4]。调脂治疗既可减少脂质在肾小球和肾间质中的沉积，又可减轻沉积的脂质进一步氧化产生细胞毒作用和形成泡沫细胞，防止各种细胞因子(尤其是转化生长因子β）的释放，从而减少细胞外基质的产生，阻断细胞损伤、肾小球硬化和肾间质纤维化的恶性循环[5]。Danesh等[6]的研究表明：他汀类药物抑制高血糖诱导的系膜细胞增殖为糖尿病肾病应用他汀类药物提供了分子学基础。本研究显示阿托伐他汀在降低血脂的同时，能降低Cys C水平，减少尿蛋白（P＜0．05，虽然BUN、Scr下降无统计学意义(P＞0．05），仍显示其在糖尿病肾病治疗中的价值。经治疗后2hPG、FPG下降），但组间比较无统计学差异(P＞0．05），提示他汀类降低血糖作用不明显。他汀类肾保护作用通过抑制肾小球系膜细胞、血管内皮细胞及其他肾细胞的增殖，诱导细胞凋亡，抗炎症，保护内皮细胞以及抗氧化作用[7]减少蛋白尿来实现的。

CysC、尿蛋白是临床常用衡量糖尿病肾病进展程度的指标。胱抑素C是近年发现的较理想肾小球滤过率内源性指标[8]。徐静研究显示CystatinC对于糖尿病肾病的诊断较Scr、BUN、β2-MG、MA更为敏感；并可以较准确地反应GFR，是判断肾功能损害程度的敏感指标，有很好的临床价值[9]。本实验结果表明，应用他汀类药物治疗后代表肾功能的CysC、尿蛋白各项指标均有明显的改善，显示他汀类药物能改善肾功能延缓肾功能减退。两组治疗后BUN、Cr比较，差异无统计学意义，可能与选择的病例是早期有关。通过降低胆固醇水平，减少肾脏系膜区和小管间质中脂蛋白的沉积等因素而改善肾功能受损的状态，而且该药物可抑制TGF-β的表达，减少血管内皮生长因子和Ⅳ型胶原的过多释放，达到保护肾功能的效果[10]。

炎症反应在糖尿病及其并发症的发生发展中同样至关重要。hs-CRP作为独立于其他危险因素的炎性标志物，与糖尿病的发病直接相关[11]。表现为肾小球毛细血管的内皮损伤，血中hs-CRP也随之升高，炎性反应的强度与糖尿病肾损害的程度平行[12]。目前已经有大量研究证实阿托伐他汀治疗能降低ACS患者hs-CRP水平。DALI试验证实阿托伐他汀治疗可引起hs-CRP降低[13]。而本研究表明阿托伐他汀同样能降低糖尿病患者hs-CRP水平。可能是通过降低ICAM-1、炎症相关因子和蛋白分子的表达而抑制炎症反应[14]。

本实验结果表明应用阿托伐他汀10mg治疗早期糖尿病肾病疗效明显，但是否随着剂量增加和治疗时间延长，疗效更加明显，尚有待进一步增加样本量和时间观察。

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