假性肥大型进行性肌营养不良症

尹楠

假性肥大型进行性肌营养不良症(DMD)，由Duchenne(1868年)首先描述，绝大多数发生于男孩，通常在儿童期发病。女性仅为异性染色体携带者。首发症状常以骨盆带肌肉无力、肌张力低、走路缓慢、易跌。由于髂腰肌和股四头肌无力而使患孩站立登楼困难。背部伸肌无力则站立时腰椎过度前凸，臀中肌无力则行走时骨盆向两侧摆动，呈典型的鸭行步态。患儿仰卧位站起时，先翻转为俯卧位，再用双手支持床面及下肢才能缓慢站起。由于肩胛带肌及前锯肌无力，可呈现游离肩与翼状肩胛。约90%的患儿有肌肉的假性肥大，以腓肠肌最明显。大多数患儿还伴有心肌损害，心电图异常。假性肥大型病情最重，预后不良。

1 遗传学

X连隐性遗传，该基因定位Xp21.1-3上，65%的患者是由于基因缺失所致，5%为基因重复，30%为点突变。据1983年Ionasescu资料报告约占活婴的1/7700～1/1700 ;1989年Emery统计全球活产男婴中本病的平均发病率是1/4800 (欧美)和(日本)1/22000 。国内报道发病率为新生男婴1/3000～1/4000 。

2 临床表现

一般男性发病，女性遗传，孩子出生时正常，但走路时间会比正常孩子稍晚些，大约1岁半才会走路，3岁后骨盆带肌肉就会减弱，患者会出现上楼困难、蹲下再起来困难等现象，而且年龄越大，病情越重，一般9～14岁时就不能走路了，15岁后还会出现对心肌的损害，这是一种比较严重的疾病，主要体现在小腿处，由于肌纤维坏死后结缔组织大量增生，损害肌肉功能，这就是假型肌营养不良。还有良性假肥大型肌营养不良，这种病的发病较晚，主要症状也是骨盆带肌减弱，患者出现上楼困难，但还可以工作、结婚，成活率也比较高。另外一个类型是X染色体遗传的，发病比较晚，大约在8岁以后，患者出现颈肌萎缩，还有心脏的损害，所以早期诊断可以保护心脏，延长患者的生命。

3 诊断

3.1 临床要点 (1)常有家族史。(2)病肌先累及四肢近端肌群，两侧对称有假性肥大，下肢无力，步态摇摆，Gower’s征阳性;上肢举臂困难。(3)皮肤知觉正常，腱反射及浅反射无亢进，无肌颤动。

3.2 实验室检测

3.2.1 血清肌酸磷酸激酶(CPK):CPK增高是诊断本病重要而敏感的指标，可在出生后或出现临床症状之前已有增高，当病程迁延时活力逐渐下降。亦可用于检查基因携带者，阳性率为60%～80%。血清中肌酸磷酸激酶含量增高，在活动性肌病中，尤其是假肥大型肌营养不良患者中，可显著升高达1000 至数千单位。

3.2.2 血清肌红蛋白(MB)在本病早期及基因携带者中也多显著增高。

3.2.3 血清丙酮酸酶(PK)也很敏感，20岁以下正常男女血清PK 值为 119.00，20 岁以上男性为84.30，女性为77.50，综合检出率为70%左右。

3.2.4 其他酶:如醛缩酶(ALD)，乳酸脱氢酶(LDH)，谷草转氨酶(GOT)，谷丙转氨酶(GPT)等，也可增高，但均非肌病的特异改变，亦不敏感。

3.2.5 尿检查:尿肌酸排出增多，肌酐减少。

3.3 肌电图与心电图 (1)肌电图具有肌原性损害肌电图特征。(2)心电图假肥大型肌营养不良常伴心肌损害等相应异常表现。

3.4 CT和MRI检查 (1)CT检查可发现病变肌肉呈密度减低影。(2)MRI检查可见受累肌肉不同程度的蚕蚀现象。

3.5 病理改变 肌活检可见肌纤维不同程度增大、变性坏死以及结缔组织增生和脂肪浸润可见如前述的病理改变，若有条件可应用X-CT或MRI核磁共振检查技术，能发现肌肉变性的程度和范围，可为临床提供肌肉活检的优选部位。肌营养不良症的病理改变主要为可见受累的骨骼肌色泽较正常的苍白，且质软而脆，光学显微镜下早期可见灶性坏死，肌纤维粗细不均，同时有散在的蛀虫样变。肌纤维内横纹消失，空泡形成，肌细胞呈链状排列并往中央移动。晚期肌纤维普遍萎缩，并有大量脂肪细胞和结缔组织填充，假性肥大的肌肉是由于肌束内大量脂肪组织堆积所引起的;电镜下可见肌细胞膜呈锯齿样改变。

4 预防

迄今本病尚无根治办法，增强营养，适当锻炼，选用有益的药物，争取病情稳定好转。预防的重点是检出致病基因携带者和鉴别妊娠携带者的胎儿性别及其基因型。孕前如遗传谘询、携带者的家谱分析和产前诊断是预防本病发生的重要措施。

1 刘焯霖，梁秀龄，张成主编.神经遗传病学.第1版.北京:人民卫生出版社，1988.207-208.

2 宰春和主编.遗传性神经、肌肉疾病.第1版.北京:科学出版社，1993.123-128.

3 李宇，何志义，邓淑敏，等.30例进行性肌营养不良症的临床特点.卒中与神经疾病，2008，15:306-309.

4 吕佩源，郝玉宾，赵宝华，等，DMD/BMD基因诊断及其临床分析(附33 例报告)，脑与神经杂志，2000，8:147-149.

5 郝玉宾，朱俊真，梅冰，等.几种X连锁隐性遗传病的产前基因诊断.中国优生与遗传杂志，2000，8:9-10.

6 党秋红，李剑峰，曾宪旭，等.假性肥大型进行性肌营养不良肌肉的临床病理分析.医药论坛杂志，2011，32:6转11.