脑出血患者侧脑室引流的护理

付玉英

(郸城县人民医院神经内科,河南郸城 477150)

临床上脑出血患者病情重,且变化快。当出血量大且入脑室或第三、第四脑室受压,引流脑脊液循环不畅时,极易形成脑疝,危及生命。2007年 1月～2009年 1月郸城县人民医院对 25例脑出血患者及时行单侧或双侧侧脑室引流术,取得显著效果,现将有关护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组患者 25例,男 15例,女 10例,年龄 12～70岁,平均年龄 52.5岁。浅昏迷 13例,意识蒙胧 5例,嗜睡 3例,意识清醒伴头痛剧烈者 4例。引流时间最短3 d,最长14 d,平均7 d。脱离生命危险 22例,1例气管切开后合并肺部感染放弃治疗,脑疝死亡 1例,多脏器功能衰竭死亡 1例。

2 术前护理

2.1 心理护理 神志清醒者,做好解释安抚工作,消除患者焦虑、恐惧情绪,使患者情绪稳定,积极配合治疗。同时向家属交代病情的危险性及手术的目的、方法和必要性,消除家属的心理负担,以取得合作。

2.2 术前准备 快速建立静脉通道,应用快速脱水药物为抢救生命赢得时间。保持呼吸道通畅,给予吸氧5～6 L/min,保持氧饱和度≥95%。严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化,争取 30 min内剃去头发,备好头皮,抽取血标本。

3 术后护理

3.1 一般护理 ①侧脑室引流术后返回病房,病人应取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,不可随意搬动头部,以免引起再出血或损伤脑实质。清醒病人血压平稳后宜抬高床头 15°～30°以利颅内静脉回流,减轻脑水肿。②严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况。一般每 15～30 min观察 1次,使用多参数监护仪监测生命体征。③加强营养,提高机体抵抗力。能进食者给予高蛋白、高维生素、多纤维素清淡饮食,防止便秘。昏迷者禁食48 h,48 h后神志仍不清醒,无呕吐及胃出血者,可鼻饲流质饮食。并做好口腔护理,注意水、电解质、酸碱平衡状况,准确记录出入水量。④术后要严格执行消毒隔离制度,尽量安排单间,每天通风 2次,保持空气新鲜;⑤做好基础护理。每 2 h翻身、拍背1次,促进分泌物排出,必要时吸痰,保持呼吸道通畅,减少肺部并发症。按摩受压部位,保持床铺清洁干燥,防止压疮的发生。如合并肢体瘫痪,被动活动患肢,置肢体于功能位,防止肌肉萎缩和关节强直。

3.2 侧脑室引流管护理[1]

3.2.1 妥善固定引流管装置 术后24 h内以引流血性液体为主要目的。可采用低位引流,引流袋及引流管应妥善固定在床边,待血性脑脊液转淡可适当抬高引流管,控制引流量。引流管出口的高度距侧脑室平面 10～15 cm,以防止因颅内压偏低导致再出血或根据颅内压适当升降,以维持正常颅内压。不宜将引流袋取下放低又抬高。引流袋过高时,脑脊液形成逆流,造成医源性感染,引流袋过低时易形成负压吸引,可造成颅内压过低而危及生命。引流管要有一定的长度,对烦躁不安、意识不清者适当约束或药物镇静,防止导管意外脱出和翻身时导管牵拉移位。如无脑脊液流出时可轻压颈静脉或嘱患者咳嗽,有脑脊液滴出即表示通畅,禁冲洗。搬动患者、变换体位等由 2名以上护士共同完成,并随时注意导管走向。各种操作完毕后,确认引流管无扭曲、受压、阻塞、脱落,引流状态良好方可离去。复查 CT时应更换引流袋,夹闭引流管,医生、护士陪同,严密观察病情变化。

3.2.2 密切观察引流液的速度、量和颜色 引流的速度不宜过快,降压不宜过低,以免颅内压突然降低,引起一时性低颅压性头痛或再出血,应随时调整。行侧脑室引流术后,脑脊液从导管流出,流向大脑导水管少了,脑脊液中蛋白质易使导管阻塞。因此,引流管每天夹闭 1～2次,每次 1～2 h,夹管期间要注意颅内压的变化,如有不适及时处理。通过观察引流液的速度、性质、颜色、量,可识别是否有感染或再出血。如引流液突然变为鲜红色,外流速度加快,引流量增多,则提示再出血的可能。引流液颜色变黄或混浊,提示有颅内感染的可能。

3.2.3 预防感染 预防感染是侧脑室引流术成功的关键。因此,除治疗脑出血外,还应合理应用抗生素。并做到以下几点:①室内每日用循环消毒机消毒 1～2次,定时通风,减少探视和人员流动;②侧脑室引流管要严格消毒和保护,管口周围皮肤每天用0.5%碘附严格消毒,并以无菌敷料覆盖固定。③更换引流装置时严格无菌操作。引流袋一般每天更换1次,接头处经消毒后用无菌敷料包裹,局部细菌培养每周 1次,监测可能发生的细菌感染。特别注意引流袋内液体不得超过 250ml,要及时更换,否则,引流过多,时间过长,易发生感染。

3.2.4 尿激酶应用的护理 动物实验及临床实践证明,尿激酶无抗原性,无致炎症及出血作用,是溶解血肿的一种安全有效的生化制剂。反复脑室内尿激酶灌注可加快凝血块的溶解,有利于脑室内血肿的引流,可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫,改善脑脊液的循环。脑室内注入尿激酶量不宜过大,以免引起再出血。侧脑室引流术 24 h后血性脑脊液逐渐变淡时可用尿激酶1U+生理盐水5ml,经侧脑室引流管注入脑室内,夹管 1～2 h后开放引流管持续引流,每天 2～3次,连用3-4 d,严格无菌操作。治疗期间应注意部分溶解的血凝块极易堵管,可用冲洗加抽吸的方法将小血块抽出。闭管期间动态观察患者的神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,开放引流期间密切注意引流液的颜色、量和速度,如有异常及时通知医生[2]。

3.2.5 及时拔管 一般颅内压症状缓解,脑脊液变清亮,头颅 CT复查脑室内血肿消退可考虑拔管。拔管前,试行夹闭引流管 24～48 h,如无颅内压增高,表示可拔管。拔管时应先关闭引流管再拔除管子,拔管后轻压数分钟,缝合1针,用无菌敷料覆盖伤口,胶布固定。注意观察有无脑脊液漏出,如有漏出及时通知医生并给予处理。本组有 3例拔管后置管部位有脑脊液溢出,给予加固缝合 1针,加压包扎,严格卧床后痊愈。

4 讨论

行侧脑室引流术后的患者多数病情危重,随时可发生生命危险,故应严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况。通过行侧脑室引流术,症状体征迅速得到改善,而术后的护理工作尤为重要[3]。若护理得当可明显减少并发症的发生,降低死亡率,提高生存质量。

[1] 卓 泉.后颅窝肿瘤患儿围手术期脑室引流的护理[J].护理研究,2002,16(1):35-36.

[2] 吴晓风.尿激酶引流术治疗高血压脑出血210例[J].贵阳医学院学报,2010,35(4):430-432.

[3] 陈茂君.神经外科患者行持续腰穿外引流的护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):537-538.