神经内科护理不安全因素分析与防范对策

王翠兰

(郸城县妇幼保健院,河南郸城 477150)

关注病人安全,共创医患和护患和谐关系,已成为现代医疗护理服务模式所追求的目标。在临床工作中,如何预防和减少不安全因素,是每一个护理工作者应重视的问题。神经内科是一个存在较大医疗风险、易发生医疗纠纷的科室,收治的病人以脑血管病为主,这类病人具有病情危重、病情变化快、并发症多、意识障碍、住院时间长、致残率高的特点,存在很大的安全隐患。郸城县妇幼保健院 2008年1日 ～2009年 12月发生不安全事例 52例,对其发生原因进行分析并采取有效防范对策,现报道如下。

1 一般资料

52例均为神经内科住院病人,其中男 35例,女17例。年龄 32～83岁,平均年龄 65岁。意外受伤20例,走失 5例,自杀 1例,误吸 6例,自伤 1例,非计划拔管 15例,压疮 4例。

2 常见护理不安全因素分析

2.1 意外受伤

2.1.1 跌倒 跌倒是病人突然或非故意的停顿,倒于地面或倒于初始位置更低的地方,神经内科病人发生跌倒的几率很高[1]。病人大多年老体弱,骨质疏松,生活自理能力及应急能力低下,性格固执,对自己体能估计太高;听觉、视觉功能减退;神经系统疾病导致肢体瘫痪、步态不稳,起立与迈步艰难;体位性低血压、突发抽搐与晕厥;穿着因素,如病人穿着过长的衣裤,鞋底不防滑;药物副作用,如镇静催眠药、抗焦虑与抗抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等;环境因素,如地面湿滑、如厕时坐凳不稳,灯光昏暗等。

2.1.2 坠床 神志不清、躁动不安、癫痫发作、情绪不稳定、固执、不配合治疗的病人容易发生坠床。临床工作中约束带使用不正确,或护士健康教育落实不到位,病人家属或陪护对使用床栏、约束带的重要性认识不足,擅自取下床栏或解开约束带;护士对病人病情不熟悉,没有及时给予床栏或约束带,都易使病人发生坠床。

2.1.3 烫伤、冻伤 病人由于疾病的影响,多存在感觉障碍,对痛觉、温度觉不敏感。护士在进行治疗时,不严格按操作规程进行,病区物品配备和医疗设备使用不当等不安全因素,使病人极容易发生烫伤或冻伤。如热水瓶放置不当或使用过久自爆,热水管道爆裂,热水袋自漏,护士为病人做湿热敷时,温度过高或做理疗时操作不当等,造成病人烫伤的不良事件;病人发热降温时,冰敷时间过久,容易使病人发生冻伤。

2.2 自伤 因脑部病变引起的精神障碍、癫痫发作所致。癫痫病人突发抽搐时,易发生舌咬伤。

2.3 走失 由于受疾病影响,导致认知、记忆力障碍、反应迟钝的病人,以及伴有老年痴呆的病人,如护理防护措施不到位,没有家属看护,容易导致走失。

2.4 自杀 由于某些病人对疾病缺乏相关的知识,担心疾病预后,心理负担重,长期处于极度忧郁和恐慌中,丧失治疗疾病的信心,容易产生轻生的念头。

2.5 误吸或窒息 神经系统多种疾病均可引起吞咽困难,咳嗽反射减弱,吞咽反射差,进食时容易发生呛咳;有些病人由于留置胃管时间过长,家属自认为掌握了鼻饲方法或认为病人有部分的吞咽动作,而偷着给病人喂食或拒绝护士喂食,由于鼻饲不当引起食物误吸。有些病人吞咽动作慢,咀嚼时间长,家属没有耐心,而给予包子或面食,易发生窒息。

2.6 压疮 压疮是卧床病人易发生的并发症,卧床病人反应力、活动能力、营养、感觉功能都较差,皮肤软组织新陈代谢率低,发生压疮的几率高。发生压疮的老年人较无压疮的老年人病死率增加 4倍,如压疮不愈合,其病死率增加 6倍[2]。

2.7 非计划性拔管 非计划性拔管(unplanned tube withdrawal,UTW)是指尚未达到拔管指征而将人体的治疗性、诊断性导管拔除,包括气管插管、中心静脉导管、尿管、胃管、浅静脉置管[3]。非计划性拔管有时被称为意外拔管,但意外拔管更多指非人为因素造成的拔管。管道维系着病人的生命[4],神经内科病人如胃肠减压管、鼻饲管、深静脉置管、尿管、颅内血肿穿刺引流管、气管套管及气管插管等,受疾病的影响,意识常常会发生改变。当病人清醒后经常会产生情绪激动、焦虑、恐惧等心理,如病人出现躁动时,没有使用约束带,极易发生非计划性拔管事件。病人意识模糊易拔管,意识清醒病人也易拔管,尤其是焦虑、烦躁不安的清醒病人和有拔管史且依从性差的清醒病人。

3 应对措施

3.1 确立护理安全信念 通过组织护士进行法律知识的学习,增强法律意识。安排“护理管理制度及护理安全”小讲座,严格执行各项规章制度及技术操作规程,及时发现、处理潜在的不安全因素,做到防患于未然,减少护理安全隐患的发生。

3.2 健全护理风险预案及应急处理预案 针对神经内科病人常见的护理不安全因素,科内成立安全管理小组,组员由护士长、主管护师、护师组成,建立一套完善的护理安全隐患防范措施和应急处理预案。每月定时与不定时排查不安全因素,针对出现的不安全因素提出相应的措施,有效杜绝和减少护理安全隐患的发生。

3.3 正确及时评估不安全因素 明确高危病人,并在病人一览表上做醒目的警示标记,采取预见性防护措施,避免意外发生。

3.3.1 审核和纠正环境 夜间病房开小节能灯,转角位置必须有照明灯;地面应保持干燥、无异物,保洁员拖地时应设警示牌;病床的高度以病人坐在床沿旁能够着地为合适;走廊横向扶手完整,卫生间增设防滑垫、扶手;床栏使用时注意其性能处于完好状态;病人的衣裤大小合适,鞋子应防滑合脚;病床、轮椅的制动闸性能良好,用轮椅护送病人时扣上安全带;正确指导病人使用呼叫器,当病人起床时可以告知护士。沐浴时提供座椅防止病人滑倒。定时检查热水瓶、热水管是否完好,必要时给予更换,严禁使用热水袋。

3.3.2 认真评估病人 病人入院时,认真评估病人,根据病人情况,及时填写“压疮危险因素评估表”、“病人跌倒评估表”,并告知病人及家属。为防止出现皮肤护理问题,对压疮高危病人实行“压疮监控制”,建立翻身卡,给予海绵垫、水垫,定时按摩骨突处,定时翻身、叩背,防止院内压疮的发生。入院病人带入的压疮实施“报告制”,填写“压疮发生登记表”并上报护理部及大内科。病情危重或极度衰竭者,估计压疮难以避免时,填写“难免压疮申报表”;危重及老年病人应以书面形式告知病人家属护理注意事项,护士和家属双方签署“老年危重病人护理注意事项告知书”。确定病人为高危对象后,在病人的床头使用温馨安全警示卡,如“小心跌倒”、“小心烫伤”、“预防误吸”、“预防压疮”、“防止坠床”等,随时提醒病人及医护人员。病人家属及医护人员应随时监控意外的发生。

3.4 提供保护物 对神志不清、躁动不安、老年痴呆的病人,床边加床栏,必要时使用身体约束带,防止病人拔出各种管道,约束带松紧应适宜,每班进行交接班,注意观察病人约束处皮肤情况,保持肢体处于功能位置。告知病人家属使用床栏、约束带的重要性,不得擅自取下床栏和约束带,指导家属正确使用床栏及约束带。

3.5 病人发生意外事件的预防 癫痫病人突发抽搐时,应立即将压舌板或毛巾条放于病人口腔一侧上、下臼齿之间,对癫痫频繁发作的病人,在抽搐停止后应立即带上牙套,以防舌咬伤;神经内科的病人具有病情重、病情变化快、致残率高、住院时间长的特点,这些极容易引起病人的心理障碍,护士应多与病人及其家属沟通,了解病人的心理变化,如发现病人有自杀倾向时,通知家属 24 h陪护;护士应加强巡视,及时发现病人的去向,如发现病人走失,应及时报告上级领导;对 60岁以上病人及认知、记忆力障碍、精神异常、老年痴呆病人实行腕带识别制度,在腕带上注明病人姓名、性别、所住医院、科室以及科室联系电话,防止病人走失。

窒息的高危人群主要是意识障碍和吞咽困难的病人。病人入院时应进行吞咽障碍的评估,轻度吞咽障碍病人由口进食时应严密观察有无呛咳,喂食时将食物送至口腔健侧近舌根处;中重度吞咽障碍病人应予鼻饲,每次鼻饲前应吸净痰液,取半卧位,回抽胃液,确认胃管在胃内后方可进行鼻饲。鼻饲速度宜慢,鼻饲后尽量少吸痰,避免刺激引起呕吐。如发生误吸病人出现呼吸困难时,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,头部放低,及时吸出呼吸道内的吸入物,并回抽胃内容物,防止食物进一步反流,造成吸入性肺炎;为病人进行雾化吸入时应选择小剂量间歇吸入的方法,并根据情况给予扣背、吸痰。

3.6 加强健康教育 教会病人使用辅助设施,如护栏、扶手等;对于颈椎病病人,突然改变体位可能会诱发脑部供血不足,引起头晕等症状,应告知病人在改变体位时,动作要缓慢;提醒病人生活起居要注意做到3个30 s,即醒后30 s再起床,起床后30 s再站立,站立后 30ss再行走[5]。告知病人及家属在住院期间严禁使用热水袋,以防烫伤;正确指导病人用药,对服用镇静、安眠药的病人,一定要看病人服药到口后才能离开,嘱病人服药后不要下床,以防跌倒;服用降糖、降压、利尿药物的病人,应遵医嘱服用,服用后注意药物的副反应;掌握专科知识,进行健康教育时要有针对性,如脑出血病人,一定要告知病人及家属绝对卧床的意义,以防病人自行起床活动,导致发生再次出血。

3.7 加强护士整体素质的培养 加强“三基”及专科知识的学习和急救技能的培训,提高护士的理论和技术水平;加强工作责任心,把护理安全纳入到交接班内容中,责任护士每天对所管高危病人进行评估,随时增减安全防护措施,并认真做好护理记录。如有特殊情况,应在晨会上进行交班,提醒接班护士,减少护理不良事件的发生。

总之,在临床护理工作中,及时正确评估病人的不安全因素,并采取积极的应对措施是非常必要的,也是减少护理缺陷、提高护理水平的关键环节。只有加强护理安全管理,提高护士的安全意识,加强工作责任心,围绕护理质量管理要求,不断改进临床护理中存在的问题,才能从根本上提高护理质量,避免护理不良事件及差错事故的发生,保障病人的安全。

[1] 周立宁.营造安全文化防范护理差错[J].中华护理杂志, 2004,39(3):192-193.

[2] 杨桂华.压疮的研究及护理进展[J].现代护理,2007,13(25): 2 433-2 435.

[3] 段摄霞,王红艳,郭秀茹,等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学·护理学分册,1999,18 (10):457-459.

[4] 陈爱萍,蔡 虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(10):934-937.

[5] 魏克燕,王华坤,谢东梅.住院老年病人跌倒因素分析[J].华西医学,2000,15(3):359-360.