中医药治疗类风湿性关节炎的体会

杨秀芳

(开封市中医院,河南开封 475000)

类风湿性关节炎是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病。它主要侵犯小关节,病理改变为关节滑膜细胞浸润,滑膜翳形成,软骨及骨的组织侵蚀,滑膜、关节腔反复炎症,最终导致关节结构的破坏,畸形和功能丧失。类风湿性关节炎不同于一般的风、寒、湿、热痹,它属于中医的痹症、顽痹、历节风的范畴。早在《素问·痹论》就有相关的论述,提出了正气不足与外感寒湿的“内外配合”致痹的观点。成为现在学者对痹症研究的主题[1]。

1 急性期治疗以寒热并用,清热解毒止痛

临床上多数类风湿性关节炎活动期的患者既有明显的指趾关节晨僵,关节疼痛肿有定处,得热则痛减,得寒则痛增的寒象,又有红肿热痛,口苦、心烦、便秘、舌红等热象,表现为寒热错杂之证。治疗应以寒热并用,选用张仲景《伤寒杂病论》其治疗历节病所用的麻黄桂枝芍药知母汤加减。方用麻黄、桂枝、芍药、知母、生地、当归、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、僵蚕、全蝎、香附、土元、地龙等药。关节肿胀者,加防己、萆薢、海桐皮等。腰膝酸软者,加川续断、桑寄生、鹿角胶等。如果关节红肿热痛,疼痛剧烈,伴有发热、口渴者,多属风热毒邪壅结筋脉,此时应当大剂量养阴清热、凉血活血,佐以通络止痛。药用生地、玄参、丹皮、赤芍、白芍、忍冬藤、秦艽、地龙、当归、威灵仙、薏苡仁、甘草等。方中重用生地、玄参清热解毒;丹皮、赤芍、白芍、当归凉血活血,散瘀通络;忍冬藤、秦艽、地龙、威灵仙清热解毒,通络止痛;薏苡仁清热化湿;甘草调和诸药。舌苔黄腻,舌质红,脉滑数,四肢沉重者,加防己、萆薢、海桐皮祛风化湿。

2 稳定期治疗应补肝肾,益气养血

稳定期的类风湿性关节炎,关节肿胀僵直者,病多属肝肾亏虚,痰瘀互结。

此时治疗不仅要注意不通则痛,亦应注意不荣则痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结,阻遏筋脉、关节,不荣则痛在于阳虚湿于温养,阴虚失于荣养。此时治疗宜阴阳并补,重在补肾,补肾中尤在甘温补阳。经脉得阳气温煦才能调暢,胶浊湿瘀之邪得阳气始得温化;只有肾阳得温,肾精得蕴,肝血得充,气机得暢,营卫得和方可痹去身安。常用独活寄生汤加减。方用独活、补骨脂、川续断、川牛膝、桑寄生、杜仲、鹿角胶等补肾壮骨;细辛、防风温经祛风邪;熟地、山药、党参补先天之本及脾胃双调之砂仁、茯苓等疗效较佳。同时用黄芪、杞果、当归、炒枣仁等益气养血药,不仅可提高机体的免疫功能,又可防止自身免疫性疾病的发生。

类风湿性关节炎在内服药物治疗的基础上,可加用药物外敷治疗,使其直接作用于局部,有助于关节肿胀的消散和功能的恢复。关节肿大,皮肤微温,肤色瘀暗者,可用赤芍、白芷、川乌、草乌、大黄适量,共为细末,温酒调和外敷。关节局部温热,肤色不变,可用独活、赤芍、苍术、白芥子适量,共为细末,温水调和外敷,收到了很好的疗效[2]。

3 体会

类风湿性关节炎病程长,病情迁延不愈,日久入络而见瘀血之象。清代林佩岑《类证治裁.痹证论治》认为:“痹久不愈,必有湿痰败血瘀滞经络。”提示瘀血痰浊是该病的致病因素。清代叶天士也提出了“久病入络”之说,并提出使用虫类药物治疗。近代一些学者认为瘀血夹杂、痰湿痹阻经络是其基本特征[1]。选用朱良春之益肾蠲痹丸加减,药物有生地、熟地、当归、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、蜂房、骨碎补、地龙、乌梢蛇、延胡索、红花等,以活血化瘀、温补肾阳、益肾壮督、蠲痹通络的虫类药和草本药相伍而成,既能稳定了病情,也减少了致残率。

治疗结果:通过近5 a的临床观察,分阶段治疗类风湿性关节炎,疗效显著(有效率达90%左右)。

案例:张海珍,女,68岁。2008年 4月 18日初诊。患者于三月前受凉后出现手指、手腕、踝关节红肿热痛,在居住地附近诊所静脉滴入抗生素加地塞米松治疗,症状一度缓解。但每遇受凉、身体免疫力低下时,病情反复发作。两天前患者因感冒导致关节红肿热痛,遇冷疼痛加重,触诊关节局部发热,舌淡胖苔薄白,脉浮滑数。辩证属痹症之寒热错杂证。治疗应以温经散寒,清热除湿。方用麻黄桂枝芍药知母汤加减。药物有:麻黄、桂枝、芍药、知母、生地、当归、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、僵蚕、全蝎、香附、土元、地龙、忍冬藤、附子、延胡索、五加皮、防己、萆薢、海桐皮等。五剂,水煎服,一日一剂,服用十剂后病情减轻,改为把上药研粉制成水丸,每次九克,每日二次口服,连服 6个月后,关节肿胀消失,病情稳定,随访 1 a无复发。

4 讨论

类风湿性关节炎是一种以慢性炎症为主要临床表现的自身免疫性疾病。中医认为,该病是由于风寒湿热等邪外袭人体肌腠、经络、滞留筋骨、关节、肌肉,痹阻气血,使气血运行不畅所致。由于肾主骨,肝主筋,所以筋骨、关节、肌肉病变当责之肝肾亏虚所至。正气不足,肝肾亏虚是其发生发展的根本原因,而风寒湿热等邪外袭,仅属该病发生的重要诱因,正所谓《灵枢.百病始生篇》之“邪之所凑,其气必虚。”,“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。”《金匮要略浅注》则进一步明确指出“此证若非肝肾先虚,则虽得水气,未必使入筋骨。”

又因诸邪痹阻经络,使营血瘀滞,故瘀血也贯穿于本病始终[3]。基于上述病机特点,方用麻黄桂枝芍药知母汤,独活寄生汤,益肾蠲痹丸等,以活血化瘀,益气养血,滋补肝肾,强壮筋骨,温经散寒,通络止痛,使机体正气恢复,风寒湿热痰瘀得除,络通血行,筋骨强健而获佳效。

[1] 郭秀芝,王利民.运用中医药治疗类风湿性关节炎的临床体会[J].中国医学创新,2009,6(22):92-93.

[2] 来淑梅.中药口服加熏洗治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].中国医药导报,2009,6(3):68.

[3] 高 征.中西医结合治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].辽宁中医杂志,2008,35(11):1 726-1 727.