尹志美学术经验撷英

杨岸森

尹志美先生，重庆市九龙坡人。1931年出生于中医世家，其父亲尹良清是晚清重庆名医，尹老18岁随父亲学习中医临床，1953年考入西南军政委员会卫生部中医进修学校(第二期)，学成后即回故里悬壶济世。尹老遣方用药，有时用时方，有时用经方，有时用自己的经验方，灵活多变，从医五十余年，日门诊逾百人。尤以辨证准确，治法灵活著称。笔者有幸曾师从尹老2年余，侍诊其左右，收获颇丰，兹整理先生治法方药的学术见解数则，以飨同道。

1 辨证

1.1 内伤外感两法门，切勿迈错

尹老常说凡业医者，内伤和外感是两道大门槛，千万不能迈错，绝不能以病程之久暂来判定。有些病程长达半年1年之久，经过辨证仍然为外感病，有些病程虽然短至一两天，辨证为内伤病。一但弄错，即犯虚虚实实之诫，后患无穷。

具体的辨别方法，在《医宗金鉴·杂病心法要诀》的《内伤外感辨似》篇论述极其详尽，比如内伤外感之脉皆有大者，但内伤之脉气口大于人迎，外感之脉为人迎大于气口；内伤之头痛时痛时不痛，外感之头痛常常痛而不休，外感不除，疼痛不止；内伤之热在肌肉、热在手心，外感之热在皮肤、热在手背；内伤之不食为口中无味，外感之不食闻食则反感等等，往往在临床辨证中起到画龙点睛的作用。

1.2 辨证勿忘经络之所过

中医学辨证的方法颇多，如：八纲辨证，脏腑辨证，三焦辨证，卫气营血辨证，六经辨证等等。然而还有一种重要的辨证方法——经络辨证，它补充了其他辨证方法的不足，为很多疾病的治疗提供了理论依据。尹老治疗这样一类患者：耳后高骨不明原因疼痛，无压痛，颈部活动灵活，舌脉一般无异常，疼痛部位偶有发热感。故尹老根据“经络所过，主治所在”的理论，据《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……下耳后……入缺盆，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”，耳后完骨穴(乳突部位)为胆经所过，认为该病为胆火循经上扰所致，故用龙胆泻肝汤治疗，全部治愈。

2 治法

2.1 外感法河间，脾胃宗东垣

对于外感疾病，实乃中医临床的重点。绝大多数中医对于外感疾病的治疗以《伤寒论》为宗，故有外感法《伤寒》之说。尹老认为《伤寒论》为医家之经典，只要脉证相符，辨证精确，用伤寒经方上佳，但对临床医生的要求非常高，一但在药味和剂量上有所失误，则疗效大大衰减。尹老在外感疾病的治疗上对《伤寒心法要诀·卷三伤寒附法》中“河间解利后法”情有独钟，刘河间从“六气皆从火化”立论，创制了双解散，凉膈散、黄连解毒汤、柴葛解肌汤等方剂，尹老一直运用数十年。

对于脾胃病的治疗，尹老以李东垣《脾胃论》为理论依据，认为脾胃居中央属土，土能载万物而又长养万物，故为后天之本，深具母德，为上下二焦之枢纽，最易受伤，“内伤脾胃，百病由生”。常用运脾、健脾、渗湿、升清降浊、消食健胃等法，选用升阳益胃汤、补中益气汤、升阳散火汤等东垣名方。

2.2 脾胃有阴火，升散即安康

“阴火”一说，为李东垣所创，东垣认为火与元气势不两立理论，元气不足时，阴火则亢盛；反之，元气若充沛，阴火自降敛。可见“阴火”实际上属于虚火范畴，泛指内伤引起的一切虚性或本虚标实的火热邪气而言。尹老认为“阴火”多由脾气虚所致，是由于脾胃之升清降浊功能失调，脾之清阳之气下陷，而表现于外的一系列虚热征象。其症状如四肢发热或肌表发热，身如火燎，扪之烫手，但总与全身乏困肌肉无力，纳差等脾虚症状同见。因其为气虚火郁，用清泻法或滋阴降火法终非所宜,其治疗宗《素问·六元正纪大论》“火郁发之”原则，应以“升”“散”为正治。典型的代表方剂为升阳散火汤，方中以柴胡、升麻、羌活、防风、独活、葛根升散阴火，使火散而热退以治标热，用人参、白芍、炙甘草补中益气，养血敛阴以治本虚，使散中有收，生甘草与升散药同用，协同散阴火之力。充分体现升阳以御外，益气以强中的原则。尹老常用该方治疗阳郁于脾的火热症。

2.3 小儿厌食宜运不宜健

临床常见很多患儿因长期食欲不振，面色萎黄或苍白无华，消瘦等症状前来就诊。诊断为小儿厌食证，常规用六君子汤，参苓白术散健脾治疗，疗效不理想。尹老认为，小儿脾胃娇嫩，最容易受伤。因家长喂养不当，小儿纳食过多、过于精细而导致饮食停滞胃中日久引起脾失健运，脾虚则厌食，纳食减少，则化源不足，于是出现上述因实致虚的一系列症状。

该病的治疗，应标本兼顾，缓攻平治，体现“运”和“消”而不应“补”和“健”。病程短者以保和丸或楂曲平胃散加鸡内金、麦芽为主，有热者加黄芩、黄连、大黄组合为清胃理脾汤，病程长者可用人参资生丸。人参资生丸是一剂攻补兼施的好方剂，该方用参苓白术散以健脾除湿，白蔻、厚朴、山楂、神曲、麦芽、鸡内鸡以疏其滞(食积)，小剂量的黄连既可清食积所化之热，又有开胃健脾之功。诸药合用，自收全功。

尹老用该法治愈厌食患儿无数，临证告诫：该病乃因实致虚，切忌补而不消，若单用补法，则患儿之积者更积，滞者更滞，对患儿壅塞之脾胃何异于红炉添炭。告诫患儿家长在治病期间，切忌诱导患儿多进食，服药后食积渐消，脾气健旺，小儿自愿进食方为万全之法。

2.4 治湿勿忘祛风

湿邪为病，多缠绵难愈，由湿性重浊粘滞的特点决定的。尹老认为除常规健脾运湿，温阳化湿，清热利湿，苦温燥湿，淡渗利湿，活血化瘀，滋阴利湿等治法的基础上，勿忘祛风除湿。这不仅体现在风湿痹证的疾病，还可广泛运用于各种辨证为湿邪致病的疾病中，故于治湿诸法中适当加入一、二味祛风药，可以大大提高治湿效果。祛风何以能除湿。“湿伤肉，风胜湿”(《素问·阴阳应象大论篇第五》。王冰认为，风为木气，湿为脾土所化，木克土，故风木能胜土湿。尹老治疗妇人带下病见白带清稀量多如水注、舌淡苔白、脉缓者，选方除湿汤：羌活、藁苯、升麻、柴胡，防风、苍术。为一派风药加苍术组成，疗效非常满意。

2.5 化痰咳自平

咳嗽，是临床常见病和多发病，病因分为外感和内伤两大类，肺失宣肃，肺气上逆致咳嗽。尹老认为用白果、乌梅、粟壳、诃子、五味子等敛肺止咳之品过早易闭门留寇，壅塞肺气，而主张因势利导，让肺金行宣肃之职则咳嗽自平。在这一过程中一个重要环节就是化痰。尹老喜欢用陈皮、法半夏、茯苓、白前、枳实、杏仁、桔梗等来温化寒痰，选用瓜蒌、川贝母、竹茹、鲜竹沥、枇杷叶、前胡、桑白皮、胆南星等来清化热痰。故治疗肺热咳嗽的清金化痰汤和治疗寒咳的杏苏散是尹老使用频率最高的两个代表方。

2.6 治小儿流涎宜上病下取、寒热分清

尹老分小儿流涎为寒热二型，寒者中脏虚寒，脾虚水湿上泛，患儿表现为流涎量多，涎液清稀，湿衣被，舌淡苔白，形寒肢冷，脉细弱，小便清长，唇周泛白；属热者涎液粘稠有臭味，往往成丝成线挂在唇边，颏下及唇周皮肤泛红，偶有溃烂，舌红苔黄腻，脉数，便秘，小便黄，由脾胃湿热熏蒸，迫津上逆所致。

治疗上属寒者选用二术二陈汤加利小便药组，属热者以泻黄散加相同的利小便药组。利小便药组为茵陈、土茯苓、滑石、木通、车前仁，旨在针对病机的基础上让小便通利，使膀胱之气化正常，则上溢之涎自止，该法源于《黄帝内经》“病在上者，下取之，病在下者高取之”。

3 用药心得

3.1 川芎治头痛，量小效不张

尹老在葛洪《肘后备急方》重用川芎治疗头痛的启发下，数十年来，重用川芎治愈顽固性神经性头痛，血管性头痛和偏头痛。其常用方为川芎茶调散和清空膏，一般情况下，头痛不严重仅感头昏者川芎用量在18～24 g之间，一但头痛明显，川芎至少用30 g，临床疗效显著。曾有一陈姓90岁高龄患者苦头痛，他医以川芎茶调散加连翘、蝉衣，川芎仅用12 g而不效，尹老去连翘、蝉衣，将川芎用量加至30 g，其他药物不变而收全功。

3.2 治疗妇人带下记住牵牛子

尹老在《医家金鉴·妇科心法要决·带下门》“带下有余皆湿化，少腹胀痛污水绵，导水牵滑芩军热，万安牵椒茴木寒”的启发下，抓住“湿”字，认为带下有余之病皆属湿，治带不治湿即非正治，湿又分为寒湿和湿热，寒湿带下用万安丸：牵牛子、胡椒、小茴香、木香；湿热带下用导水丸：牵牛子、滑石、黄芩、生大黄。

牵牛子属峻下逐水药，有泻下、逐水、去积、杀虫作用。《本草纲目》：“牵牛治水气在肺，下焦郁遏……卓有殊功。”李杲有牵牛子“少则动大便，多则下水”之说。尹老成人常用剂量在20 g左右，不捣烂，全者入煎剂，极少引起腹泻，寒热皆可运用。

3.3 方剂有大小，量效显神功

方剂大小之别，主要以药物组成的多少论。尹老在临床上，运用药味多的大方剂往往每味药剂量较轻，药味少的小方剂，用药剂量较大，求其力专效宏。比如治疗心烦失眠、辗转反侧、舌红、心中懊恼的栀子豉汤，用炒栀子60 g，淡豆豉40 g，先煎栀子15分钟后下淡豆豉同煎10分钟服用，每有奇效。还有治疗脚转筋的芍药甘草汤，用白芍60 g，生甘草30 g同煎，一般服1至2剂，夜间脚转筋的病人即可治愈。比如中风后遗症的调理剂羌活愈风汤，由大秦艽汤加人参、官桂、黄芪、杜仲、防已、麻黄、厚朴、枸杞、地骨皮等共34味药组成，尹老常用剂量在10～12 g之间。因为药味偏多，如果用量大了，则味厚碍脾，于病无益反致脾胃受伤。