方邦江教授运用经方治疗外感热病医案举隅

郭全 叶聿隶 丁佐泓 韩丹 陈宝瑾 耿赟

方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、上海中医药学会急诊分会主任委员、主任医师、教授、博士生导师。从事中医急诊临床与基础研究近30年，熟谙中医经典，在中医急危重病治疗方面积有丰富经验。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将方师运用经方治疗外感热病验案两则总结如下：

1 病例一

患者，女，40岁，2010年9月19日因“发热咳嗽10日”收入院。

患者10天前因旅途劳累后出现发热，最高体温39℃，午后热盛，次日清晨热渐退，体温37.5～39℃之间，发热时伴有前额、眉棱骨头痛，咽痛咳嗽，痰少色白不易咯出，纳差，恶心呕吐，胸闷心慌。于外院就诊治疗，静脉使用多种抗生素，一周后热未退，发热特点同前，故于本院进一步诊疗。既往有病毒性心肌炎史10年。入院诊断：中医诊断：外感发热；西医诊断：发热待查。实验室检查：(2010年9月12日)外院急诊胸部X光片示：肺纹理增多。(2010年9月19日)全血细胞分析：白细胞8.4 ×109/L，中性粒细胞69.1%，淋巴细胞22.3%。C反应蛋白：0.4 mg/L。尿常规、肝肾功能、电解质等均无异常。

一诊：2010年9月21日入院第三天，予抗感染治疗后，仍见恶寒发热，咳嗽咳痰，头胀痛，口干口苦，胸闷伴两胁不适，不欲饮食，小便调，大便溏薄，夜寐安。舌红赤、苔薄白，脉弦数。方师认为患者初感邪气，后郁闭于里而不得外散，日久邪气不解传于少阳，正邪进退于半表半里之间，故病程初起当属“外感发热 风寒袭肺”范畴，日久寒郁化热，湿浊内生，气机阻滞，治以调畅气机，辟秽化浊，方拟小柴胡汤合达原饮加减，方如下：柴胡18 g、黄芩9 g、知母9 g、草果6 g、槟榔9 g、白芍9 g、厚朴6 g、石膏30 g、地骨皮12 g、丹皮9 g、鳖甲9 g、大枣15 g、生姜6 g、甘草6 g、党参15 g，3剂，水煎分服。

二诊：2010年9月24日服药3剂后，患者精神转佳，高热渐退，低热仍存，夜热早凉，头痛缓解，肢体酸痛减轻，口干口苦仍存，夜间潮热盗汗明显，手足心热，偶感心悸，无恶寒，无恶心呕吐，胃纳可，二便调。舌嫩红苔薄白，脉细。患者热病后气阴两伤，方拟青蒿鳖甲汤加减，方如下：地骨皮12 g、丹皮9 g、知母9 g、鳖甲9 g、生地15 g、玄参15 g、南沙参15 g、北沙参15 g、阿胶9 g、五味子9 g、川石斛15 g、熟地15 g、太子参15 g、酸枣仁12 g，5剂，水煎分服。

三诊：2010年9月29日服药5剂后，患者精神转佳，热退，头痛肢体酸痛已无，口干口苦、手足心热、潮热、盗汗基本缓解，胃纳可，二便调，夜寐安。舌红苔薄白，脉细。准出院。

2 病例二

患者，男，79岁。2010年10月24日上午8：00因“发热伴咳嗽咯痰一天”收入院。

患者受凉后出现咳嗽咯痰，痰白质粘，咯出不畅，发热，最高体温39.2℃，偶有气急，至本院门诊予抗感染、化痰平喘等治疗，症情未见好转，入院时患者反复发热，最高体温39.8℃，咳嗽咯痰，痰粘难咯。体格检查：体温39.8℃，血压130/85 mmHg，神清，精神差。咽红，扁桃体I度肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，两下肺可及散在湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹检阴性，神经系统检查阴性。实验室检查：(2010.10.24)全血细胞分析：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞89.8%，淋巴细胞7.79%，血红蛋白145 g/L。胸部X光片：两下肺炎症，左下胸膜增厚伴少量胸腔积液。中医诊断：痰疟——痰阻膜原；西医诊断：社区获得性肺炎。

一诊：2010年10月27日入院第三天，查尿常规、肝肾功能、电解质等均无异常，予抗感染、化痰止咳等对症治疗后，患者仍见发热反复无定时，最高体温40.2℃，偶有恶寒，咳嗽咯痰，痰白质粘，咯出不畅，口苦，寐纳欠佳，二便调。体格检查：血压130/80 mmHg，胸廓对称，两肺呼吸音粗，两下肺可及散在湿啰音。舌淡，苔薄白腻，脉滑数。方师认为：患者年老素体亏虚，久病体虚，元气耗伤，营卫空虚，加之感受疟邪，挟痰内侵，痰阻胸中，故属“痰疟之痰阻膜原”，治以宣湿化痰、透达膜原，方拟小柴胡汤合达原饮加减，方如下：柴胡28 g、黄芩12 g、槟榔9 g、厚朴9 g、草果6 g、甘草6 g、桔梗9 g、半夏9 g、茯苓9 g、草豆蔻9 g、青蒿30 g、竹叶6 g、六曲9 g、滑石28 g、车前子12 g、车前草30 g、玉米须30 g、藿香12 g，三剂，水煎分服。

二诊：2010年10月29日患者已服药三剂，刻下热平，最高体温37.1℃,未见热起反复，咳嗽咯痰减少，咯出畅，寐纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉滑。体格检查：血压125/80 mmHg，神清，精神可；胸廓对称，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。复查胸部X光片未见病理影象学改变，患者痊愈出院。

3 按语

《伤寒论》有云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

病案一见患者因初感邪气以发热、咽痛，咳嗽表证为主，日久邪气不解传于少阳，正邪纷争在胁下，枢机不利，邪气往里进，从阳而入阴就发为恶寒，少阳之气而外扰就发热，正邪进退于半表半里之间，故寒热往来。少阳经循行于胸胁，少阳之经气不利，则发胸胁满困；少阳气机不利，肝胆之气抑郁，疏泄不利，则不欲饮食，少阳之气亦影响胃气，胃气上逆则恶心呕吐。

病案二之痰疟者，痰湿阻于膜原而见壮热憎寒，咯痰不爽，胸隔痞满，苔厚白腻，脉弦滑。外邪温疫从口鼻而入，入膜原半表半里，邪正相争，故见初起憎寒壮热，日后但热而不憎寒。 外邪温疫内侵入里，邪阻膜原，则三焦气机失畅，积湿酿痰，痰湿阻滞，气郁化火，热伏于里，内扰心神，则夜寐欠安；痰湿内郁于肺，肺失宣降，则咯痰不爽、质粘，偶有气急，苔白腻，脉滑。

由两病案可见，伤寒之半表半里之地亦与温病中邪伏膜原有异曲同工之妙。江南之人禀赋嫩弱、恣食生冷油腻、地居潮湿，故有“上吸秽气，中停食滞者甚多”的特点，用药着重于宣透、宣通三焦气机。两则病案用方遣药中以重用柴胡疏达膜原之气机，疏解少阳经中邪热，黄芩苦泄膜原之郁火，清胆腑邪热为君药，臣以桔梗开上，厚朴、草果，槟榔达下，以畅达三焦之气机；先师吴鞠通云：“此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”诸药相伍，半夏配生姜和胃以止呕，且柴胡黄芩味苦，半夏生姜味辛，苦则泻热，辛则散结，取其“辛开苦降”。

病案一又以党参、大枣、炙甘草当以补中益气健脾以运化气机，开通少阳之枢；再佐以知母、地骨皮、丹皮清热养阴，石膏亦可除大热，鳖甲则可养阴血不致热入血分而伤阴动血。此方服后热自能渐退，寒热往来，恶心呕吐缓解。然热病后期多可使津液精血亏损伤阴耗气，从而导致阴血不济阳，而出现低热、潮热、盗汗，手足心热，口干，心慌等症状，正如《素问·调经论》“血不养心，故心悸，精血不足筋骨失于濡养，虚热内生，故骨蒸潮热”。故治疗上当以益气养阴，生津止渴为主。方中地骨皮、丹皮、知母退骨蒸潮热以养阴；玄参、南北沙参、五味子益气养阴，酸甘化阴；鳖甲、阿胶养血补血；生地、熟地滋阴养血；川石斛、太子参益胃升津止渴；酸枣仁养心安神。诸药合用以达到退虚热而化阴液。对于外感热病后期的扶正祛邪治疗效果明显。故患者服药5剂后余症状基本缓解。

病案二又使以草豆蔻疏中六曲、茯苓、甘草健脾和中益胃；膜原之伏邪从三焦而外达于肌腠，佐以藿香外透浮游于体表之邪；达于胃腑则佐以竹叶、车前子、车前草、玉米须清热淡渗利湿，青蒿、滑石清热祛湿，使邪气可以从二便排出，终使邪去而正安。

4 结语

方师用药遵古而不泥古：(1)中病即止，燥湿不伤阴。治疗中需依邪正之轻重、津液之盛衰把握好使用的剂量，不可燥化湿邪而过燥伤阴。(2)重视畅达三焦，开辟通路。三焦之气机通畅，则痰湿之去路无阻，无郁积入里化热之忧。(3)不忘健脾利湿，胃气乃安。通下渗湿不忘顾护脾胃，使邪可随二便排除，又无脾胃之气损耗。