儿童重症监护室多重耐药菌感染的护理

赵敬肖 李兰凤 李军霞 刘学英 魏艳苏

多重耐药菌(multiple resistant bacteria，MDR)是指有多重耐药性的病原菌，近年来已成为医院感染重要的病原菌。ICU是医院易感人群和感染因素较集中的场所，因为ICU收治各种危重患儿，其免疫功能低下，气管插管、气管切开、各种穿刺等创伤性医疗操作多，因而其院内感染率比普通病房高5～10倍［1］。有报道:重症监护(ICU)患者中50%的死亡患者与院内感染有关［2］。笔者对本院ICU2009年1月至2010年12月收治并有完整微生物资料的45例院内感染患儿的病原菌及其耐药性进行了调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患儿45例，男29例，女16例;年龄3个月～8岁，平均年龄(5±3)岁;住院14～184 d，平均住院时间(76± 30)d。其中27例有侵袭性操作。入选条件:入住ICU 3 d以上，患儿发热38℃以上，外周血白细胞计数高于正常，痰液、血液、尿液、深静脉导管或引流液之一的病原菌培养阳性，且该菌对三类以上抗生素耐药者。

1.2 方法 标本采集:患者口腔清洁漱口后，取深部痰液于无菌瓶送检，昏迷患儿取气管插管抽吸分泌物送检;采集静脉血为血标本入血培养管;用无菌注射器从留置导尿管中获取尿液标本;深静脉导管置于培养瓶内;引流液直接注入培养基。

2 护理措施

2.1 加强多重耐药菌的目标性监测、报告制度 对多重耐药菌感染患儿或定植高危患儿要进行监测，及时正确采集有关病原学标本及时送检，以便及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患儿和定植患儿;加强“危急值”管理登记制度;多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点。主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等;感控部门依据检验科出具的多重耐药菌监测报告及时到科室督导接触隔离措施的落实。

2.2 合理使用抗菌药物 根据药敏实验结构和经验治疗效果选用抗菌药物，一旦确定病原菌及其药敏结果，应立即进行针对性治疗，治疗过程中需要密切监测患儿抗菌药物不良反应。为了杜绝或减少多重耐药性的发生，必须建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的使用权限，严格掌握适应证，药师严格审核处方，确保用药安全和患儿得到合理的救治。要求临床微生物实验室至少每6个月向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，提高临床抗菌药物处方水平。

2.3 加强手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循各医院规定的《医务人员洗手及卫生手消毒管理制度》。在实施诊疗护理过程中，有可能接触患者儿伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开患儿床旁或房间时，须把防护用品脱下，并严格按六部洗手法洗手或用快速手消毒剂擦手。患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患儿或定植患儿安排在最后进行，完成操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。加强医护人员的教育和感染监测，提高对VAP感染危重性的认识，严格遵守无菌技术操作流程，采用规范的六部洗手法。洗手是控制感染的有效措施，应作为ICU的一个护理常规来执行，医护人员手的清洁消毒是否符合卫生部的卫生学标准，直接影响医院感染的控制效果［3］，强化医护人员做各项操作前后认真洗手，用抗菌液洗手比用肥皂洗手对降低院内感染更有效，推荐洗手时间≥10 s。做有创性操作时，除了操作前后洗手，操作过程中也要用消毒液消毒，可有效减少因手而发生的交叉感染。

2.4 严密消毒隔离

2.4.1 患者隔离:应对多重耐药菌感染患儿和定植患儿实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。最低要求做到床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。每床配备速干手消毒剂，进行分组护理。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识(蓝色)，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他患者，MDRO感染患者安排在最后。

2.4.2 环境消毒隔离:病房应当使用专用的清洁卫生工具进行清洁和消毒，对患儿经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理后悬挂晾干备用。对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表、手电筒、叩诊锤、输液架等)应专用并定期进行清洁、消毒。其他不能专人专用的物品(如轮椅、推车等)，在每次使用后必须消毒。

2.4.3 呼吸机管道的消毒:呼吸机冷凝水的平均细菌浓度达2×105cfu/ml，其中67%为革兰阴性菌［4］，接患者端的螺纹管也有污染。因此，做好呼吸机管路的消毒护理可降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。包括:(1)呼吸机设备专人管理，简易呼吸机、模拟肺等专人专用，定期消毒;(2)呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1～2次，有明显分泌物污染及血液污染时及时更换，湿化器添加水应使用无菌水，并每天更换;(3)使用时呼吸机管道保持一定的倾斜度，保证集水杯处于呼吸机管路系统的最低位，防止冷凝水通过湿化器流入患者气道;及时清除管道中的冷凝水，处理冷凝水后要及时洗手，防止交叉感染。

3 讨论

合理使用抗生素，规范用药。细菌耐药性的增加与抗生素的大量应用密不可分。因此，必须严格掌握抗生素的使用指征，根据药敏合理规范地使用抗生素。同时要加强其耐药性的监测，并定期对监测结果进行总结，及时向临床通报，采取有效的干预措施，以减少细菌耐药性的产生。

减少侵袭性操作，尽量缩短插管留置时间。当患者接受气管插管后，上呼吸道屏障消失，细菌可经套囊旁间隙进入下呼吸道，感染机会增多，且插管时间越长，感染机会越多。因此对气管插管患者应尽量在1周内拔管，吸痰时吸净套囊旁间隙的分泌物，同时加强综合治疗措施［5，6］。

科室要不断总结经验，规范特殊细菌感染的管理流程，以便医护人员在日常工作中发现铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等特殊细菌感染时，能按管理流程严格执行、规范落实，做到有效控制院内感染，杜绝院内交叉感染的发生。

1 马红丽.重症监护病房医院感染的原因分析.浙江预防医学，2010，22:49-50.

2 潘景业，李庆兴，潘雪娥.ICU院内感染流行菌株及耐药情况.中国微生态学杂志，2004，5:19-22.

3 荣爱琴，胡军虎，许风芹.洗手与医院感染的控制.中国社区医师(医学专业)，2007，9:165.

4 Craven DE，Steger KA.The cost effectiveness of preventing aids complication.Am J Med，1991，91:44.

5 Gaddy JA，Avtis LA.Regulation of Acinetobacter baumannii biofilm formation.Future Microbiol，2009，4:273-278.

6 Jamulitrat S，Arunpan P，Phainuphong P.Attributable mortality of imipenem-resistant nosocomial Acinetobacter baumannii bloodstream infection.J Med Assoc Thai，2009，92:413-419.