质量监管改进措施在胸外科PICC置管患者中的应用

张健 商 月娥 章 春芝 孙 晓娟 付 伟 刘杨

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)因操作方便、安全、使用时间长等优势得到广大医生、护士及患者的高度认可，但也会出现并发症，导致被迫拔管的发生。为实现让患者及家属满意、社会满意的服务宗旨。本文分析2006年4月至2008年8月PICC置管患者中被迫拔管的原因，修订质量监管改进措施，效果显著，报告如下。

1 临床资料

回顾2006年4月至2008年8月PICC置管患者98例，被迫拔管13例。其中患肢肿胀伴发热2例，导管堵塞4例，导管不完全脱出2例，透明膜下皮疹3例，带管回家期间发热2例。质量控制小组成员综合以上原因，从置管多方面进行剖析，修订质量监管改进措施，并于2008年10月起实施。

2 质量监管改进措施的应用

2.1 冲管封管

2.1.1 恶性肿瘤患者普遍存在血液高凝情况，有文献表明，肺癌组织本身能分泌促凝物质，如促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂等，使体内处于高凝状态，此类置管患者容易引起血栓性导管堵塞［1］。因此，对肺癌及血液黏稠度高的化疗患者，治疗期间输液完毕用20 ml 0.9%氯化钠溶液脉冲冲管，再用2 ml 25 U/ml肝素钠稀释液正压封管;化疗间歇期每周用20 ml 0.9%氯化钠溶液脉冲冲管后，再用2 ml 50 U/ml肝素钠稀释液正压封管。成人用肝素钠溶液浓度25～125 U/ml封管是安全的，对凝血功能无明显影响［2］。

2.1.2 置管患者长期输入化疗药物或静脉高营养，使部分药物沉淀在导管内壁上，管腔变窄出现非血栓性堵塞［3］。因此，输入静脉营养药物、血制品、高渗液、高或低pH值、强刺激性药物后，及时用20 ml 0.9%氯化钠溶液脉冲冲管2～3次后再继续输入其他药物，从而起到冲击沉积物、降低药物刺激性和控制药物渗透压、pH值的作用，预防导管非血栓性堵塞。

2.2 伤口维护

2.2.1 PICC导管体外缺乏缝线固定，当透明贴膜松动，导管可随肢体运动进出体外，既增加感染几率，又会导致导管脱出体外。治疗间歇期和贴膜容易松动的患者，选用3M舒适透气型HP贴膜，可减少贴膜更换频率。加用导管固定器-思乐扣，可有效避免导管意外脱出。

2.2.2 透明贴膜下出现皮疹，分为2种换药［4］:①复方新诺明换药法;②如对复方新诺明过敏者采用庆大霉素换药法。2种方法均3 d监测1次局部皮肤细菌污染情况，症状完全消失后改用透明膜。

2.3 患肢管理

2.3.1 对担心导管脱出，故意减少患肢运动者，加强知识宣教，指导活动动作、姿势、顺序，督促活动锻炼，防止患肢血液循环障碍，形成血栓。但应避免提取重物、做引体向上运动，以防止胸腔、腹腔压力瞬时增大而致导管回血。

2.3.2 对置管成功，但送管过程不是非常顺利的患者，上臂置管静脉走向用蜂蜜加牛黄解毒片粉调成糊状湿敷，2次/d，连续使用3～5 d，预防机械性静脉炎发生［5］。

2.4 带管回家期间导管维护

2.4.1 有条件每周返院维护者，办理出院或间歇时，护士告知患者本人及家属每周返院维护导管1次。有贴膜松动、患肢发热、发红、肿胀、穿刺点出血、导管回血等异常时及时返院处理。

2.4.2 地处偏远不方便返院，当地又缺乏导管维护条件者，在患者办理出院前，护士培训、指导家属更换离院前的1次贴膜，及冲洗导管方法。告知每周如此维护导管1次。反复强调有贴膜内松动、卷边应及时更换，患肢发热、发红、肿胀、穿刺点出血、导管回血等异常情况时必需及时返院处理。

2.5 质量控制小组成员不定时询问、监督患者导管使用通畅性，局部皮肤完整性，透明贴膜完好无损性。督促责任护士按规定时间更换贴膜、肝素帽或可来福接头。

3 结果

通过实施质量监管改进措施，使被迫拔管率由2006年4月至2008年8月的13.27%(13/98)，下降到2008年10月至2010年10月的2.03%(4/197)，效果下降明显。

4 讨论

PICC导管因保留时间长，避免患者每天接受穿刺之苦，广泛应用于肿瘤化疗及静脉高营养治疗患者。3M普通透明贴膜以便于观察伤口情况、价格低廉的优点，常被作为PICC伤口维护的首选，但透气性能较差，易卷边和松动。3M舒适透气型HP贴膜，黏合力强，透气性高，黏贴时间持久，能有效防止因潮湿而贴膜松动，从而减少贴膜更换频率。导管固定器-思乐扣可牢固固定导管，防止导管自由进出体内，既可预防导管相关性感染，又可防止导管脱出现象。复方新诺明和庆大霉素具有广谱抗菌作用，配合应用的地塞米松是激素类药物，具有抗过敏、抗炎等作用。两种换药方法用于透明膜下皮疹，均取得良好的疗效。可有效控制局部炎症发展，避免细菌沿穿刺点进入血液循环，引起导管相关性感染。

针对肺癌患者特殊的凝血状况和输注高营养、高渗、强刺激性药物的治疗特点，打破常规冲管封管法，采取加大0.9%氯化钠溶液冲洗量和加用不同浓度的肝素溶液进行冲洗导管和封管，有效降低了管道堵塞风险。患肢管理措施的应用消除了患者防止脱管的认识误区，预见行的避免了机械性静脉炎及静脉血栓的发生。质量监管改进措施的应用，明显减少了PICC使用过程中的被迫拔管，使患者能够无额外疼痛及忧虑状况下顺利完成治疗计划。真正体现出优质护理服务，提升了患者及家属对护理工作的满意度和医院的整体服务水准。

1 姜正华，朱慕云，桑慧颖，等.肺癌患者凝血常规指标检测的临床意义.临床肺科杂志，2009，14:725-726.

2 袁玲，李蓉梅，吕佳，等.PICC置管肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素分析.护士进修杂志，2007，22:945-948.

3 李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展.护士进修杂志，2002，17:860-862.

4 章春芝，薛志芳，宁风琴，等.个性化换药在经外周静脉插管的中心静脉导管患者中的应用.中国实用护理杂志，2010，26:43-44.

5 章春芝，任晓东，薛志芳，等.中药外敷预防化疗性静脉炎的临床观察.中华护理杂志，2009，44:639-640.