胃癌伴糖尿病患者围手术期护理干预

田夏青 李瑞利 许夕霞 王玲玲 王彦霞 王敏

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗的首选方法。而糖尿病是一种全身代谢性疾病，对机体影响广泛，是肿瘤外科患者常见的伴发病，严重影响外科治疗，是外科医生处理难点之一。胃癌合并糖尿病患者数量逐年增加，对于这类特殊人群的康复问题越来越受到临床医护人员的重视，围手术期护理对确保手术成功起重要作用。我科2008年1月至2010年10月收治胃癌伴糖尿病患者96例，经过精心治疗护理，患者都顺利度过围手术期，护理体会报告如下。

1 临床资料

本组96例术前胃镜和病理确诊为胃癌，采用WHO制定的糖尿病诊断标准均为2型糖尿病。其中男66例，女30例;年龄28～81岁，平均年龄56岁。其中远端胃大部切除术31例，近端胃大部切除术39例，全胃切除术20例，癌肿晚期6例，与周围重要脏器粘连致密无法切除，或合并幽门梗阻仅行胃空肠吻合术。

2 护理干预

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:由于患者对手术的恐惧，担心糖尿病影响术后切口愈合，产生焦虑、紧张等心理，而这些心理可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素、肾上腺素等分泌增加，引起血糖升高，进一步加重病情［1］。因此，医护人员要密切关注患者的心理状态，重点从以下给予心理干预:(1)加强护患沟通:良好的护患关系是进行心理干预的基础，术前3天主管医生护士与患者进行有效沟通，取得患者的信任和配合，增强患者安全感及对手术治疗的依从性。(2)家庭干预:良好的家庭氛围，细致的关怀，精心的照顾，不但能增强患者的康复信心，更能使之增强意志，减少负性情绪。亲情、友情的关怀及社会的支持能加强患者的社会适应性，使之在最佳的身心状态下接受手术，从而增强对手术的耐受性，取得满意的手术效果。(3)情绪干预:由于糖尿病是一种病程长、不能治愈的疾病，使患者具有恐惧、紧张等心理，从而造成血糖波动、睡眠和食欲欠佳。所以，对于伴有糖尿病的胃癌患者，术前稳定患者情绪，使之消除负性情绪，得到正性积极情绪更为重要。医护人员要根据不同患者及家属的文化基础耐心细致讲解手术目的、名称、方法、效果、注意事项，用本病区恢复良好的患者现身说教，帮助患者消除负性情绪，积极乐观配合治疗。

2.1.2 血糖监控:积极控制血糖，正确选择手术时机，是手术成功的关键。我们主要从以下两方面做好血糖监控:①80例胃肠功能正常，能经口进食的患者，术前经内分泌科和营养科会诊，由医院供给糖尿病饮食，定时监测空腹血糖4/d，遵医嘱三餐前给予普通胰岛素皮下注射。根据血糖检测结果调整胰岛素用量。术前血糖控制在7.28～8.33 mmol/L，尿糖(±)～(+)。老年糖尿病患者，控制指标可放宽到空腹血糖≤9.44 mmol/L，尿糖(+)～(++)，以确保手术成功［2］。②5例重度营养不良患者和11例幽门梗阻患者，术前给予肠内营养。营养液配方由主管医生根据病情需要制定，在输注过程中每2小时监测血糖变化，根据血糖监测情况随时调整胰岛素用量。因为使用TPN时聚乙烯三升袋对胰岛素有吸附和洗脱作用，所以，在输注过程中，每隔1小时左右要摇匀营养袋1次，使吸附和悬浮于液面的胰岛素和液体充分混合，防止在输液中后段胰岛素大量进入血液引起低血糖反应。

2.1.3 营养支持:胃癌患者由于长期食欲减退、消耗增加、吸收不良而有不同程度的营养不良、低蛋白血症和贫血，机体对手术的耐受力、感染预防能力明显下降。而一般糖尿病患者的饮食，碳水化合物50% ～60%，蛋白质12% ～15%，脂肪10%～30%，这是最常用的一种类型［3］。因此要改进糖尿病饮食，增加营养，提高手术耐受力。①80例胃肠功能正常，能经口进食的患者，术前经内分泌科和营养科会诊，由医院供给糖尿病饮食，具体方案:术前按糖尿病的营养治疗原则予以饮食或肠内营养。根据体型胖瘦、能否下床活动等情况，每天予能量105～147 kJ/kg，蛋白质≥1.2 g/kg，占总热量的10% ～20%，优质蛋白占总蛋白的50%以上，碳水化物占总热量的50%～60%，脂肪占20%～30%，同时注意维生素、矿物质和膳食纤维的补充［4］。②16例重度营养不良和幽门梗阻患者，术前给予肠外营养:营养液配方由主管医师制订，根据血糖监测结果调整胰岛素用量，外源性胰岛素加入全营养混合液中均匀滴入。

2.1.4 防止感染:高血糖使患者补体功能受损，粒细胞吞噬作用和细胞内杀伤功能降低，致机体极易感染［5］药代动力学研究发现，术前0.5～1 h开始静脉滴注抗生素可让术中局部组织和渗液产生足够的抗生素浓度，达到预防或减轻感染的效果，故术前30 min应使用抗生素［6］。同时保持室内空气清洁舒适，保持患者三短六洁。指导患者戒烟和咳痰的方法及重要性，对有吸烟史的患者和咳痰困难者遵医嘱给予雾化吸入，指导具体的拍背咳痰的方法，预防术后肺炎发生。

2.1.5 术前准备:术前1 d对患者及家属进行宣教，讲解术前和术后注意事项，指导咳痰的方法和重要性，指导术后活动的方法和注意事项。遵医嘱给予备皮、清洁手术部位皮肤，遵医嘱给予肠道准备，术前3 d进食流食，术前12 h禁食水，术前1 d根据病情清洁灌肠或口服电解质散剂清洁肠道，术前3 d口服庆大霉素8万 U，2次/d，甲硝唑片0.4 g，2次/d，维生素 K38 mg肌内注射，1次/d。术日晨洗胃并置胃管、尿管保留。

2.2 术中护理

2.2.1 全麻护理常规，麻醉用药以对生理干扰少，麻醉效果好，醒后并发症少为原则。

2.2.2 血糖监测:术中可持续给予胰岛素泵入，根据手术时间长短定时监测快速血糖，术中原则上不用含糖溶液，以林格氏液、0.9%氯化钠溶液等为主要液体，并根据血糖监测结果调整胰岛素用量，使术中血糖维持在8～11 mmol/L，能减少术后相关并发症的发生。轻微的高血糖有利于患者平稳度过手术期，随时避免低血糖发生［7］。

2.2.3 由于糖尿病患者组织水肿、脆弱、血管壁增厚、弹性差，易受损、渗血，局部积液，故手术中护士更要严密观察，密切配合，仔细操作。术中配合医生置鼻饲管，以备术后尽快给予肠内营养。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察:①术后严密观察生命体征变化，及时给予心电、血压、血氧监测，吸氧2～3 L/min，血氧低于90%给予面罩吸氧5 L/min，及时清理呼吸道，保证气道通畅。每30～60分钟测量并记录血压、心电变化，每天测体温4～6次，发现特殊情况及时请示医生处理。②观察胃液、腹腔引流液颜色、性状、量及切口敷料有无渗血渗液，发现问题及时处理，预防术后并发症发生。

2.3.2 监控血糖和营养支持:手术后，由于麻醉、手术创伤、机体应激反应、禁食、肠外营养等因素影响，患者胰岛素抵抗明显，很容易出现血糖波动，甚至酮症酸中毒。所以术后血糖的控制和合理营养对糖尿病患者安全度过围手术期非常重要，可以预防切口感染，吻合口漏，伤口裂开等并发症。一般建议2～4 h检测1次，尽量维持术后血糖在7.0～11.1 mmol/L［7］。①禁食期间，给予肠外营养。一般术后3 d内，多采用完全肠外营养。此期每天能量按125～146 kJ/kg提供，糖脂比约6∶4;蛋白质按 1.5 ～2.0 g/kg 提供，热氮比 418 kJ∶1 g 氮。［7］胰岛素和血糖的比例以1∶6～1∶4计算。肠外营养的同时每4～6 h监测血糖值，及时调整静脉胰岛素用量，本组中96例术后第2天全部给予肠外营养，38例使用中心静脉输入，58例使用外周静脉留置针输入。②肠外营养与肠内营养相结合:现在很多学者提出术后早期即术后6～24 h内行肠内营养可促进肠蠕动恢复，防止肠黏膜萎缩，预防肠道菌群移位，降低感染率;同时还促进术后肌力恢复，合成内脏蛋白，加速伤口愈合［7］。本组40例患者术后肠外营养同时给予肠内营养。术后第1天给予鼻饲管内滴注0.9%氯化钠溶液500 ml，如果没有明显消化道症状，则第2天开始给予能全力、瑞素或米汤，量从少到多，24 h均匀滴入，以患者不感觉腹胀不适为度。同时减少肠外营养剂量。③饮食指导:肛门排气后，遵医嘱拔除胃管，拔管当日可进食少量水，如无不适反应，次日可给适量清流质饮食，第3日给全量流质，少食多餐，每2～3小时进食1次，宜选不宜胀气，不过甜的食物，餐后平卧20～30 min。若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，术后1个月后可进食软饭，3～6个月后可逐渐据身体情况恢复到普通糖尿病饮食。

2.3.3 预防感染:①预防呼吸道感染:糖尿病合并感染中以呼吸道感染占第1位。全麻清醒后改半卧位，鼓励患者早日下床活动，进行深呼吸和有效咳痰。术后当日开始遵医嘱常规雾化吸入治疗，3～4次/d，连续3～5 d。雾化完毕协助患者拍背咳痰。②预防皮肤及切口感染:胃癌伴糖尿病患者抵抗力降低，组织愈合能力差，极易发生皮肤及切口感染，应保持床单位清洁平整，定时翻身，按摩骨隆突处皮肤，避免皮肤损伤和压疮发生。保持各引流通畅有效，定时挤压引流管和更换引流袋，防止逆行引起腹腔感染。③预防术后口腔感染:留置胃管期间做好口腔护理，用0.9%氯化钠溶液棉球擦洗口腔2次/d，操作中动作轻柔，防止损伤口腔黏膜。如有口腔溃疡，以0.1%醋酸液漱口，甲紫涂溃疡面或口含西瓜霜含片，草珊瑚含片等。指导患者早日漱口刷牙。④预防术后泌尿系感染:术后留置尿管期间做会阴护理，2次/d，局部清洗外阴，保持外阴干燥舒适，术后第1天夹闭尿管，待患者有便意时再开放尿管，如此反复锻炼膀胱功能，在膀胱功能恢复后及早拔去尿管。

2.3.4 健康教育指导:①心理指导:心理干预是一切治疗手段的基础，通过与患者及家属有效沟通互动，解除患者顾虑，让患者确立继续生存的信念，纠正不良行为，在积极的心理状态下顺利进入康复期。②饮食指导:术后进食由流食到半流食到软食到普食，这是一个逐渐过度的过程，要少量多餐，循序渐进。出院前教会患者正确使用血糖仪，加强糖尿病知识宣教，合理搭配饮食，避免进食高糖食品。少食多餐、定时定量、多食高蛋白、高维生素饮食，避免过甜的、过热的流质饮食。餐后平卧10～20 min。并告知患者低血糖的预防和处理。忌食刺激性强和腌制及熏烤过的食物。注意控制血糖，预防糖尿病酮症酸中毒和低血糖发生。③运动指导:胃癌术后肠梗阻是术后并发症之一，术后向患者及家属讲解术后半卧位的意义，指导术后活动方法，术后第1天可床上坐起，第3天可以下床活动，适当增加活动量，促进排气，早日恢复胃肠功能。运动也是糖尿病治疗中的重要一环，康复期适当有效地运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善糖尿病患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖的利用，降低血糖。④出院指导:嘱患者出院后要保持精神愉快，注意劳逸结合，适当活动锻炼身体，饮食上增加营养，以增加抵抗力，术后半年内每个月定期复查一次，根据血象和其他检查结果制定化疗和进一步治疗方案。半年后可延长至3个月复查1次，1年后每6个月复查1次，3年后每年复查1次。有不适时随时就诊。

3 结果

本组患者96例中有30例有吸烟史，4例有慢性支气管炎，术前3日给予氧气雾化吸入3/d，指导咳痰方法，均能做到有效咳痰。术后全部给予雾化吸入，2例术后发生肺部感染，转入ICU病房进一步治疗后顺利康复。本组患者中有30例术中血糖达14 mmol/L以上，术中遵医嘱应用胰岛素泵调节和控制血糖，效果满意。本组中82例在监测血糖过程中用皮下注射胰岛素调节血糖，14例血糖持续高的患者改用胰岛素泵调节后血糖维持在7.0～11.1 mmol/L。1例患者在输入静脉营养液末出现低血糖反应，后经追加葡萄糖用量血糖恢复正常。本组患者96例术后第一天始均给予静脉营养液输入，其中38例使用中心静脉输入，58例使用外周静脉留置针输入，结果表明，外周静脉输入静脉营养液时患者耐受性明显低于中心静脉输入。中心静脉输入静脉营养液效果好，值得推广。本组96例患者92例术后伤口愈合良好，4例脂肪液化切口裂开，后经第2次减张缝合，积极改善营养状况后愈合出院。

4 讨论

胃癌伴糖尿病患者在麻醉、手术创伤等应激状态下存在高血糖毒性，使手术耐受力降低，风险加大，并发症增加，因此这类患者围手术期处理更为重要。有研究发现，个体在应激状态下，如果缺乏社会支持和良好的应对方式，心理损害的危险度可达43.3%，是普通人的2倍［8］。另外研究显示相应的负性情绪会使患者处于应激状态而使一系列升糖激素(皮质醇、生长激素)分泌增加，或胰岛素敏感因素减弱，诱发胰岛素抵抗，从而导致血糖控制不良［9］。因此围手术期做好患者心理干预、血糖监测和营养支持直接关系到手术治疗的成败。在围手术期密切监测血糖变化，合理应用胰岛素控制血糖，防止发生高血糖、低血糖是手术成功的必备条件。糖尿病患者免疫力低下，容易发生感染，围手术期遵医嘱合理应用抗生素的同时从多个环节入手加强防范措施，预防术后感染。正确指导患者围手术期饮食，增加营养，改善体质，有利于患者早日康复。我们体会:胃癌伴糖尿病患者围手术期加强护理干预，对患者安全度过围手术期至关重要。

1 刘晓明，刘宏，张秀丽，等.糖尿病的护理.国外医学护理学分册，1998，17:58.

2 梁力建，林建华，廖斌主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2004.104-105.

3 苏绣宁，宫丽娅，韦运杰，等.胃癌合并糖尿病患者围手术期护理干预.现代中西医结合杂志，2007，16:267-268.

4 冉君花.营养干预对胃癌合并糖尿病患者围手术期的影响.中国疗养医学，2009，18:871.

5 Cruz JW，Soto-Suazo MW，Hohman TC，et al.Minalrestatand leukocyte migration in diabetesmellitus.DiabetesMetab Res Rev，2003，19:223.

6 何苗.胃癌合并糖尿病围手术期处理现状及进展.重庆医学，2009，39:95.

7 何苗，王子卫.胃癌合并糖尿病围手术期处理现状及进展.重庆医学，2009，38:96.

8 崔世香，邓宝凤，朱一英，等.对48例SARS患者的心理分析和心理干预.中华护理学杂志，2004，39:602.

9 杨林，张双爱，毛月仙，等.心理护理对糖尿病病情控制的作用.山西医药杂志，2009，38:90-91.